Le CHU de Québec forcé de jeter pour 35 000 $ de sang

Une grande quantité de sang provenant de dons... (Photothèque Le Soleil)

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Une grande quantité de sang provenant de dons s'est transformée en pure perte, cette semaine, alors qu'un bris mécanique et une série d'erreurs humaines ont forcé le CHU de Québec à disposer de 91 culots sanguins.

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(Québec) Une série d'erreurs et de négligences humaines a forcé le CHU de Québec à jeter pour 35 000 $ de sang entreposé à l'Hôpital Saint-François d'Assise, la semaine dernière, puis à en racheter pour près de 25 000 $.

Selon le bilan obtenu du CHU de Québec et d'Héma-Québec, jeudi, 91 culots sanguins contenant chacun 250 millilitres de sang ont pris le chemin de la poubelle, le 26 juin, après qu'un employé du centre hospitalier eut observé une température de conservation trop élevée à l'intérieur d'un frigo.

Le contenu d'un culot correspond à la quantité moyenne offerte par un donneur lors d'un don de sang.

À première vue, un bris mécanique semblait être la seule source du problème. Mais il est évident qu'une série d'erreurs humaines et de manquements aux protocoles instaurés au CHU de Québec a mené à ce fiasco.

Selon Pascale St-Pierre, porte-parole du CHU de Québec, l'appareil en cause avait été placé en attente de réparation, du 5 avril au 5 juin. Entre-temps, les produits sanguins qu'il contenait-et qui ont fait l'objet d'un certain roulement - ont été transférés dans un frigo de relève.

Chaque appareil au CHU de Québec est relié à un système de sécurité central. Ce système permet de détecter toute anomalie, dont une fluctuation anormale de la température, et d'émettre une alerte au personnel responsable. Aux fins des réparations, le frigo principal mis hors service a été débranché du système de sécurité. En pareil cas, «on doit aviser le personnel de la banque de sang», a souligné Mme St-Pierre.

Mais, première erreur, «le personnel ne savait pas que l'équipement avait été débranché», un employé ayant omis de lui transmettre l'information.

Une fois le frigo principal réparé, le 9 juin, les culots sanguins ont été replacés à l'intérieur de ce dernier. Mais, deuxième erreur, «il y a eu un oubli de reconnecter l'équipement avec le système central de sécurité».

Puis, troisième manquement, conséquence des deux autres, aucun test n'a été effectué afin de vérifier si le mécanisme d'alertes était en fonction, ses responsables ne sachant pas qu'il avait été déconnecté temporairement. Ce simple test aurait mis au jour la défectuosité.

Le même frigo a encore brisé les 12 et 19 juin. Après des réparations rapides, l'équipement a fait l'objet d'une surveillance accrue jusqu'au 22 juin, après quoi on a jugé qu'il fonctionnait normalement. Normalité qui a duré jusqu'au 26 juin, où la température s'est mise à grimper, sans qu'une alerte soit émise. C'est au moment de la vérification manuelle, effectuée toutes les huit heures, qu'un employé de laboratoire a constaté le problème.

Frigo encore en fonction

Les 91 culots globulaires représentaient l'ensemble de la réserve entreposée à Saint-François d'Assise. Le CHU de Québec a donc aussitôt commandé 71 nouveaux culots à Héma-Québec. À environ 350 $ le culot, la facture avoisine les 25 000 $.

L'auteur des manquements aux protocoles sera rencontré par la direction du CHU de Québec. Aucune décision n'avait été prise à son sujet, jeudi.

Quant au frigo victime de problèmes en série, le CHU de Québec considère qu'il est toujours opérationnel. «À ma connaissance, non, ce n'est pas un appareil dont on s'est débarrassé et qui est supposé faire le travail», a fait valoir Mme St-Pierre.

La sécurité des patients d'abord

S'ils ont bien voulu considérer que les réserves de sang proviennent de la générosité des donneurs, les médecins du CHU de Québec n'ont eu d'autre choix que de pencher vers l'aspect sécurité des patients pour prendre la difficile décision de jeter une telle quantité de globules rouges.

Pour assurer sa qualité, le sang doit être maintenu à une température située entre 1 °C et 6 °C, la température idéale étant de 4 °C, selon Héma-Québec. «On s'est rendu compte que la température était supérieure à six degrés [le 26 juin]», a expliqué Pascale St-Pierre, porte-parole du CHU de Québec.

Après analyse des données enregistrées par le thermomètre du frigo dans les instants suivant la découverte de cette anomalie, il a été déterminé que la température avait atteint un sommet de 10°C quelques heures auparavant.

À la suite d'une évaluation d'urgence menée à l'interne, il a été décidé que tous les culots sanguins seraient jetés, leur contenu étant compromis. «La sécurité des patients a primé sur tout», a expliqué Mme St-Pierre, qui a du même souffle assuré que personne n'a reçu de ce sang potentiellement contaminé au cours de cette période de vulnérabilité.

Selon le Dr Gilles Delage, référé au Soleil par Héma-Québec, le sang peut faire «une excursion» de 60 minutes à l'extérieur d'un frigo sans qu'il y ait de conséquences. «On a une certaine tolérance, mais on a des règles sur la durée maximale», a-t-il dit. «Si ça dépasse, il y a risque de prolifération bactérienne.»

Le sang jeté à l'Hôpital Saint-François d'Assise est demeuré à une température relativement basse, à 10 °C au pire. Mais la durée d'exposition à ce mercure hors normes a probablement poussé la direction à ne courir aucun risque. «La sécurité des malades, ça n'a pas de prix», a martelé le DrDelage, qui souligne les bactéries peuvent créer «des infections assez sévères» chez les patients qui recevraient du sang contaminé.

Le risque était somme toute minime, étant donné qu'en temps normal, les culots sont stériles. Mais, répète-t-il, «la sécurité des patients» prime, et on «ne peut garantir» lors de tels événements qu'il n'y aura aucun problème.

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