Médicaments: le système favorise les pénuries

Le sacro-saint système d'appel d'offres, qui oblige de donner le contrat au... (Shutterstock, avarand)

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(Québec) Le sacro-saint système d'appel d'offres, qui oblige de donner le contrat au plus bas soumissionnaire, favorise... les pénuries de médicaments dans les hôpitaux, observe le Vérificateur général du Québec par intérim.

«Dans le cas des médicaments, tu deviens dépendant d'un seul fournisseur», développe Michel Samson, en entrevue avec Le Soleil. «La journée que ce fabricant cesse de produire pour des raisons de marketing ou de stratégies de mise en marché, tu te retrouves un peu mal pris.»

Donc, la santé est un univers qui rejoint celui de la pépine quand il est question des effets pervers des appels d'offres censés justement favoriser la concurrence. Il y a un mois, l'Institut canadien des économistes en construction a d'ailleurs prévenu la Commission d'enquête sur l'industrie de la construction des limites de ce modèle : il facilite les entourloupes et donne la victoire à celui qui réduit le plus les prix sans égard à la qualité de son produit.

Il y a toutefois une différence notable. Dans le monde du médicament, en fin de compte, ce n'est pas seulement le contribuable qui risque de se vider les poches pour assumer le surcoût. Il y a aussi le patient qui risque de payer de sa santé.

Dans l'espoir d'avoir plus de poids pour négocier avec les fabricants de médicaments, les hôpitaux et les centres de santé se sont unis au sein de groupes d'achats. Ceux-ci publient les appels d'offres. «C'est le plus bas soumissionnaire qui l'emporte.»

Au Groupe d'approvisionnement en commun de l'est du Québec, le GACEQ, on essaie justement de briser le modèle. On a identifié les médicaments qui ne sont plus sous brevet, mais qui sont vendus par un seul fournisseur au Canada, décrit le pharmacien-chef adjoint du Centre hospitalier universitaire de Québec, Patrick Boudreault. Donc, pour ces produits risqués, on essaie de forcer la concurrence en lançant un appel d'offres pour un contrat qui sera accordé... à deux entreprises compétitrices!

Une bonne pratique, selon le vérificateur général Michel Samson. «Mais à toutes les fois qu'ils veulent faire ça, ça prend une dérogation du Conseil du trésor. Administrativement, c'est un peu lourd. Ça prend une dérogation du Conseil du trésor pour scinder l'appel d'offres en deux.»

Le fournisseur ayant soumis le meilleur prix remporte quand même le gros du contrat, autour de 60 %. L'autre obtient le reste, assez pour qu'il conserve l'expertise, qu'il produise encore le médicament. «L'établissement s'assure alors, au moins, d'avoir un stock minimal. Si un arrête, l'autre peut lui en fournir.»

Il y a ici une piste de solution de compétence québécoise qui mérite d'être étudiée, souligne M. Samson. Une solution qui ne sera toutefois d'aucune utilité pour les médicaments brevetés produits par un fabricant unique.

Amenuiser les effets, faute de les éliminer

Les établissements du réseau québécois de la santé commandent chacun environ de 1500 à 3500 médicaments différents, parfois plus. Il est illusoire de penser qu'on pourra enrayer les ruptures d'approvisionnement pour tous ces traitements, avertit le vérificateur général par intérim.

«Il serait difficile d'éviter une pénurie pour l'ensemble de tous les médicaments qui existent», note Michel Samson. Seulement au Québec, la liste comporterait plus de 8000 produits approuvés. «Ce qui est préoccupant, c'est surtout pour ce qu'on considère comme les médicaments critiques.» L'acétaminophène est plus facile à trouver que des traitements de pointe. Et l'arrêt de sa consommation risque moins de mettre en danger un patient, illustre-t-il.

Il est question de santé. Mais aussi d'argent. En 2012-2013, les établissements du réseau de la santé québécois ont décaissé 639 millions $ pour des médicaments, apprend-on dans le plus récent rapport annuel de Michel Samson déposé à l'Assemblée nationale. À ce prix, chacun se paie un imposant arsenal de molécules.

Ayant consacré un chapitre de son rapport annuel aux médicaments, Michel Samson fait remarquer qu'il existe des solutions pour «amenuiser» les conséquences pour les patients dont l'état de santé se détériore sans les médicaments. Il avance quelques suggestions pour maintenir un stock de munitions optimal, pour réduire les conséquences des pénuries.

Amendes

«Dans d'autres pays, il y a des pénalités importantes si le fournisseur n'est plus capable de fournir le médicament.»

Un exemple : «Aux États-Unis, ils ont des amendes très, très importantes lorsqu'un fabricant n'est plus capable de fournir un médicament. [...] Si un fabricant fournit des médicaments au Québec et aux États-Unis. S'il tombe en pénurie, aux États-Unis il a une amende de 10 000 $ par semaine alors qu'au Québec, au Canada, il n'a pas de pénalité... S'il a un choix à faire, qui vous pensez qui va être favorisé?»

Nos voisins du sud, comme les cousins outre-Atlantique, ont également légiféré afin d'obliger les pharmaceutiques à avertir le réseau de la santé six mois avant d'arrêter la production d'une molécule. Assez pour trouver un substitut.

Réseau d'échange

Il n'existe pas de réseau organisé permettant à un établissement en manque d'appeler les autres à l'aide afin d'obtenir une partie de leurs réserves d'un médicament essentiel pour assurer les soins aux patients, souligne Michel Samson.

«Si le CSSS Alphonse-Desjardins, à Lévis, tombe en pénurie d'un médicament important, il devrait être capable de se retourner vers un autre établissement : "Ce médicament, l'as-tu? Peux-tu m'en envoyer tout de suite?"» La communication et les échanges devraient être «améliorés», dit M. Samson.

C'est d'ailleurs ce qui l'a frappé le plus, le manque de communication entre les acteurs du réseau de la santé. Et la difficulté de négocier des virages : «C'est un gros bateau.»

Garder des stocks suffisants!

Les établissements du réseau de la santé conservent parfois des quantités minimales de médicaments. Une façon d'économiser qui les expose aux pénuries. Dans certains centres de santé et hôpitaux visités par l'équipe du Vérificateur général, les pharmacies ne peuvent tenir qu'entre cinq jours et quelques semaines sans être approvisionnées.

Que le ministre de la Santé se lève

«Nous, ce qu'on a dit au ministère et aux établissements c'est : "Réfléchissez à cette situation-là et regardez ça parce que c'est un problème important." Et, évidemment, ça a un impact direct sur la santé de certains patients, ça peut même devenir très grave.»

Début octobre, le vérificateur général Michel Samson a comparu devant la Commission de l'administration publique de l'Assemblée nationale pour discuter des pénuries de médicaments. Son constat : «Le ministère intervenait plus ou moins dans le dossier.»

«Il faut qu'on trouve une solution et qu'on s'assure, surtout pour les médicaments critiques, que les établissements ont un stock suffisant pour répondre aux besoins des patients.» Un médicament critique, c'est celui qui n'est produit que par un seul fournisseur, ou encore l'autre qui est irremplaçable par un substitut et, bien sûr, celui qui est essentiel à la survie. Dans tous les cas, la santé des patients est en jeu : «Il y a un risque important.»

À qui la faute? «C'est partagé», indique M. Samson. L'établissement de santé devrait peut-être mieux gérer sa pharmacie. Le ministère de la Santé pourrait assurer un meilleur suivi de l'utilisation des fonds publics.

Et les fabricants? «Le fabricant, c'est une entreprise privée qui a des stratégies de marketing, qui a des stratégies de pénétration de marché. [...] C'est sûr qu'il y a un intervenant privé qui est là pour faire de l'argent.»

«Je ne suis pas capable de situer sa part de responsabilité», laisse tomber M. Samson. «Je ne vous dis pas qu'il n'y en a pas parce que, évidemment, si le fabricant arrête de produire un médicament, ça a un impact. Mais, c'est une entreprise privée, elle est là pour faire du profit. Et c'est son "droit" ou sa stratégie de marché qui l'amène à prendre cette décision-là.»

«Mais, les établissements, le ministère, les groupes d'approvisionnement, il faut qu'ils s'organisent en conséquence pour éviter, le plus possible, cette situation-là. [...] Ce risque va toujours être là. L'idée c'est de l'amenuiser, de le minimiser.»

Un comité de crise temporaire devient permanent

Le ministère de la Santé vient de pérenniser un comité de crise à l'origine temporaire. L'objectif : faire face au problème croissant des pénuries de médicaments.

«Le 8 octobre, le sous-ministre Michel Fontaine a annoncé en commission parlementaire que le comité des partenaires serait dorénavant permanent», annonce au Soleil une responsable des relations avec les médias du ministère, Marie-Claude Lacasse. Outre les fonctionnaires, on y trouve notamment des représentants de l'Ordre des pharmaciens, du Collège des médecins et de l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec.

Ce comité avait été mis en place en 2012. Cette année-là, plus de 1000 médicaments étaient en rupture d'approvisionnement. Un sommet attribuable à l'entreprise Sandoz. Son usine de Boucherville avait interrompu la production après avoir échoué à une inspection et subi un incendie.

Donc, le comité de crise est maintenant permanent. Mais ça sert à quoi, un comité des partenaires? «[Il] permet : d'être avisé rapidement lorsque des problèmes d'approvisionnement surviennent; de relayer l'information efficacement et promptement au réseau; de mettre en commun la recherche de solutions et la négociation avec des fournisseurs alternatifs lorsque c'est le cas, et ainsi diminuer les impacts des problèmes d'approvisionnement.»

Le ministère de la Santé souligne cependant que l'encadrement législatif de la production des médicaments est une compétence fédérale. «Au Canada, aucune exigence légale n'oblige les fabricants de médicaments à maintenir un approvisionnement adéquat de leurs produits sur le marché», ajoute Mme Lacasse.

Santé Canada mise sur l'autodiscipline des pharmaceutiques, invitées à publier sur Internet les noms des médicaments qui sont en pénurie. Quand elles ne le font pas, le ministère fédéral leur envoie une lettre.

«Depuis 2011, la ministre fédérale de la Santé informe l'industrie qu'elle doit divulguer au public les pénuries de médicaments», écrit la conseillère principale, relations avec les médias, Maryse Durette. «Santé Canada a aussi rappelé plusieurs fois à l'industrie de divulguer au public les pénuries de médicaments et a récemment envoyé à deux entreprises des lettres publiques où il souligne le manque de notification en temps opportun et répète qu'il s'attend à ce qu'elles divulguent en temps opportun toute pénurie de médicaments.»

Les compagnies peuvent dénoncer les pénuries ici : www.penuriesdemedicaments.ca. À notre dernière visite, il y avait 778 médicaments inscrits, en rupture. Les pharmaciens de Sainte-Justine et du CHU de Québec à qui nous avons parlé jugent néanmoins cet outil non performant, notamment parce que les pénuries n'y figurent pas toutes, l'inscription étant volontaire.

Autre chose? «Comme organisme de réglementation fédéral, Santé Canada dispose de divers outils et stratégies pour aider les fabricants à réduire au minimum les répercussions de perturbations de l'approvisionnement, comme l'examen d'autres fournisseurs, la modification des processus de fabrication ou des changements de lieux de fabrication.»

Et, depuis 2012, il y a un comité réunissant les gouvernements, l'industrie et les groupes d'achat de médicaments des établissements de santé. On a rédigé un protocole pour la divulgation et la communication des pénuries de médicaments. On examine aussi les causes de ces pénuries et les solutions.

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