Pénuries de médicaments: péril en hôpital

«À quel point faut-il que le profit soit... (Le Soleil, Pascal Ratthé)

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«À quel point faut-il que le profit soit maximisé?» demande le Dr Rosaire Vaillancourt, qui presse les politiciens d'agir. «Les compagnies pharmaceutiques, de toute évidence, elles ne s'autodisciplinent pas.»

Le Soleil, Pascal Ratthé

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(Québec) Le médecin de l'hôpital vous prescrit un médicament. Banal. Sauf que le fabricant n'en a pas livré. Chaque jour, les pharmaciens apprennent que des molécules administrées à des patients sont «b.o.», back order, non disponibles. Le problème des pénuries s'aggrave au vu et au su de nos décideurs sans qu'ils mettent le poing sur la table. Un médecin spécialiste touché, deux pharmaciens au coeur de la tempête, même le vérificateur général du Québec; ils montent au créneau pour que nos politiques bougent. Il y a péril en l'hôpital. 1er de 2

Aujourd'hui, on dénombre plusieurs centaines de médicaments en pénurie au Québec, au Canada. Autour de 800. Les hôpitaux ne peuvent en recevoir, même s'il y a des produits fort utiles, voire essentiels, dans le lot.

Et ces ruptures d'approvisionnement deviennent de plus en plus longues: «En moyenne, plus d'une centaine de jours. C'est trois, quatre mois!» a consigné Jean-François Bussières, pharmacien-chef du département de pharmacie du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine. Il est aussi professeur à l'Université de Montréal et président du comité des pharmaciens de SigmaSanté. C'est quoi? C'est le groupe qui achète les médicaments pour les établissements de santé de Montréal, de Laval et de l'Estrie. Donc, il a les deux mains dedans.

«On ne veut pas angoisser des patients», tient-il à souligner. Les professionnels ont certes «un méchant casse-tête» à résoudre. «Mais, la majorité du temps, on trouve une solution.» Au prix d'efforts quotidiens importants: «Il y a un coût associé à ça absolument pas négligeable.»

En hausse

«Le nombre de pénuries a augmenté dans les dernières années», confirme au Soleil le vérificateur général intérimaire du Québec, Michel Samson. «C'est un problème auquel tous les établissements font face.»

Seulement pour les établissements de santé de l'est du Québec, en incluant la capitale, on a dénombré quelque 475 ruptures d'approvisionnement de médicaments en 2012-2013, observe Michel Samson, attablé dans la salle de réunion jouxtant son bureau du boulevard Charest, à Québec. Son dernier rapport annuel en main, il cite des passages du chapitre 6 dans lequel il s'étonnait justement de ces pénuries. Celles-ci ne durent parfois que quelques heures. Mais peuvent s'étirer sur plus de 810 jours! Dans l'Est québécois, la moyenne est de 79 jours sans livraison, un délai qui a crû de 182 % en quatre ans.

«Des pénuries de médicaments, on en a toujours eu. Mais on en gérait peut-être une par mois avant. C'était rare. Présentement, on a un phénomène en croissance», désespère à son tour Patrick Boudreault, pharmacien-chef adjoint pour les cinq hôpitaux regroupés sous la bannière du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHU). Ça va de mal en pis. «Écoutez, c'est épouvantable, on est rendu qu'une situation anormale fait partie du quotidien. Ce n'est pas normal d'avoir à gérer ça.» D'autant plus que des ressources doivent être allouées à la gestion de ces crises : «Les b.o., il y a un coût pour nos centres hospitaliers de gérer ça. C'est clair.»

«L'intérêt premier et supérieur du patient est vraiment secondaire», charge, dans leur sillage, le chirurgien thoracique Rosaire Vaillancourt, de l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. Il invite la population à pousser les hauts cris, il invite les élus à assumer leurs responsabilités. Des malades ne recevraient pas les traitements auxquels ils ont droit. D'autres seraient victimes d'erreurs dans l'administration de leur médication parce que la molécule initialement prescrite a été changée à la suite d'une rupture de stock.

Le Dr Vaillancourt espère réveiller l'Assemblée nationale et la Chambre des communes: «Les ruptures de stock [...] ne sont plus une rareté, sont rendus un problème courant, à tel point que l'un des pharmaciens de notre milieu consacre une grande partie de son temps dans la gestion de ces ruptures de stock.»

D'autres voix

Nos interlocuteurs ne sont pas les seuls à cogner sur le clou. L'ancien ministre de la Santé du Québec, Réjean Hébert, a écrit à son homologue fédéral en décembre 2013. Québec demandait des «mesures concrètes» pour prévenir les pénuries.

Au fil des ans, le Collège des médecins, l'Ordre des pharmaciens et les associations représentant les pharmaciens du privé et ceux des établissements publics ont aussi brandi leurs marteaux dans l'espoir de faire sursauter les élus. Sans grand succès.

Le dossier émerge néanmoins périodiquement dans l'actualité. En 2012, on avait recensé un record de près de 1100 médicaments «b.o.» parce que l'usine de Boucherville de l'entreprise Sandoz avait échoué à une inspection.

Le sujet a effectué un rebond dans l'actualité en février 2014 quand un projet de loi visant à contraindre l'industrie pharmaceutique... a été défait à la Chambre des communes. Le Nouveau Parti démocratique demandait que les usines ne pouvant répondre à la demande soient forcées d'avertir les hôpitaux, ce qui n'est pas le cas présentement. Tous nos interlocuteurs se son t étonnés du rejet de cette initiative par les élus. En défaisant le projet de loi de la députée de Saint-Bruno-Saint-Hubert, Djaouida Sellah, les conservateurs semblent avoir misé sur l'autorégulation de l'industrie.

«Il n'y a personne qui fait rien»

Un autre cas. Un cas de trop. Un patient amoché qui reprenait des forces après être passé sous le bistouri, mais dont la santé se serait dégradée parce qu'un médicament n'était plus accessible, en rupture de stock.

Le Dr Rosaire Vaillancourt bout, nous invite au soulèvement: «J'espère être la bougie d'allumage d'une indignation générale. Je voudrais que l'indignation se répande aussi vite que l'Ebola.»

Au cours d'un échange animé avec Le Soleil, dans son bureau de l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, le chirurgien thoracique explique son exaspération. «Des pénuries de médicaments, on voit ça de plus en plus. C'est un problème qui dure depuis des années, et il n'y a personne qui fait rien.»

Ce n'est pas un simple cri du coeur, pas une sortie publique nourrie par l'émotion, précise-t-il. «J'ai bien pensé à mon affaire. [...] C'est une décision réfléchie. Ce que je souhaite, c'est d'être la bougie d'allumage.» Les politiques doivent sentir la pression, milite-t-il.

La coupe a débordé il y a quelques semaines. Le Dr Vaillancourt a opéré un cas «très lourd». À la suite de l'intervention, une molécule commune a été prescrite pour aider le patient dans la soixantaine à remonter la pente abrupte vers la guérison. La médication a porté des fruits, semble-t-il. «[Mais], un lundi matin, le médicament n'était plus disponible puisque en rupture de stock chez le fournisseur.» - c'est un «b.o.», pour back order, selon le jargon de l'industrie de la distribution. L'état général de l'homme se serait alors dégradé sérieusement. On n'aurait réussi à le remettre sur la bonne voie qu'après moult efforts pour débusquer des doses du même traitement.

«J'ai eu d'autres patients qui avaient manqué de médicaments, mais ça n'avait pas eu de conséquences aussi importantes.» Il est formel: selon son expertise, l'état de santé de l'individu a pâti de l'absence du médicament; la régression est, au moins en partie, attribuable directement à la pénurie du médicament prescrit. Ç'a été un choc professionnel pour le Dr Vaillancourt. La moutarde lui monte au nez.

Cette fois-là, la fois de trop, la molécule substitut utilisée pendant la disette n'a pas atteint la cible. Une «claque» de plus sur un patient qui venait déjà d'en recevoir toute une au bloc opératoire. Le médecin a eu peur que ce soit «la claque de trop».

«Tu n'as pas besoin de bâtons dans les roues quand le chemin est déjà cahoteux.» Ses patients subissent des interventions chirurgicales majeures. Le médecin juge primordial de disposer des traitements adéquats pour les soutenir après l'opération.

«On veut toujours le mieux pour notre patient.» Ce concitoyen sur la table, le médecin souhaite le requinquer comme si c'était un membre de sa famille, dit-il. «Quand tu vois que tu manques d'outils, uniquement pour des questions de rupture de stock... Tu te penses dans une société occidentale moderne et tu manques d'un médicament de base. [...] On manque de médicaments comme il doit en manquer au Nigeria.»

Question d'argent

«C'est purement financier, économique.» Des entreprises cessent de produire certains médicaments parce qu'ils ne sont plus assez rentables, soupire-t-il. Du côté des molécules encore mises en marché, les réserves seraient maintenues au strict minimum et écoulées rapidement. «Pour les compagnies, c'est toujours une question d'argent.»

La mode du «just-in-time», de la gestion serrée de la production pour livrer immédiatement tout ce qui sort de l'usine, a gagné ce secteur d'activité, critique-t-il vivement. Pourtant, plusieurs médicaments peuvent rester sur les tablettes un an, un an et demi, sans altération. «C'est des questions d'argent, de maximiser les profits.»

«Je ne suis pas contre l'industrie», tient-il à préciser. «Je suis en guerre contre les ruptures de stock. À quel point faut-il que le profit soit maximisé? Au point qu'il y ait des ruptures de stock, qu'on manque de médicaments?»

Les politiciens doivent agir, réclame Rosaire Vaillancourt. «Les compagnies pharmaceutiques, de toute évidence, elles ne s'autodisciplinent pas.»

Les gouvernements octroient de lucratifs contrats à ces entreprises, poursuit-il. Que les hommes et les femmes élus par la population agissent et imposent des pénalités aux fautifs. Pourquoi ne pas exiger que les fabricants garantissent la livraison des médicaments pour lesquels ils ont soumissionné et obtenu le contrat?

***

Pourquoi des pénuries de médicaments?

› Vieille pilule

À la suite de l'invention d'un médicament, le fabricant détenant le brevet est seul sur le marché pour 20 ans. Il assure généralement les livraisons à prix fort pour rentabiliser sa découverte, nous enseigne le chef du Département de pharmacie du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Jean-François Bussières, qui est aussi professeur à l'Université de Montréal. À l'expiration du brevet, d'autres peuvent fabriquer des génériques, des copies. Plusieurs années s'écoulent souvent sans trop de tracas. Il arrive certes qu'une compagnie ne livre pas la marchandise, mais, avec des efforts, on finit par trouver une usine pouvant remplir les pharmacies hospitalières. Jusqu'au jour où il ne reste qu'une seule entreprise intéressée par le marché déclinant de cette molécule. Si celle-ci se désintéresse, il y a rupture d'approvisionnement permanente.

› Problème de production

Le marché des matières premières pour la conception des médicaments est mondialisé. Ces matières sont parfois vendues à des usines offrant un meilleur prix, ailleurs dans le monde. Ou il y a parfois des pénuries de ces produits de base eux-mêmes.

› Rares usines de pointe

Obtenir la certification de la Food and Drug Administration étatsunienne ou de Santé Canada est exigeant. Les grands industriels du médicament ont donc concentré leur production dans quelques usines spécialisées, disséminées dans le monde, dont en Inde. Le produit d'origine et sa copie sortent souvent de la même chaîne de production. Le problème survient quand les inspecteurs étatiques émettent un avis de non-conformité à cette usine... Plein de médicaments en pénurie d'un coup. Il serait parfois préférable de continuer la production si la faute n'est pas trop grave, évalue Jean-François Bussières. «Est-ce que l'absence du produit est plus dangereuse?»

› Deviner les besoins

Les fabricants de médicaments doivent évaluer à l'avance le nombre de comprimés de chaque médicament à produire pour répondre à la demande. Ils se trompent parfois.

› Gestion serrée à l'hôpital

Par souci d'économie, des pharmaciens hospitaliers ont réduit l'inventaire. Ils deviennent dès lors plus à risque si un fournisseur ne peut livrer la marchandise.

› La loi de l'offre et de la demande

Le Canada, le Québec sont en compétition contre le monde! S'il survient une crise en Asie qui fait monter les prix par là-bas, il est fort probable que les pharmaceutiques détournent leur production dans cette direction afin de maximiser les gains.

› Les fusions

Plus les fabricants de médicaments fusionnent, moins il y a de joueurs pour compétitionner.

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