Décès de Ginette Poisson: la sécurité pointée du doigt

Le coroner Luc Malouin.... (Stéphane Lessard)

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Le coroner Luc Malouin.

Stéphane Lessard

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Michel Lamy
Le Nouvelliste

(Trois-Rivières) Au terme de l'enquête publique sur le décès de Ginette Poisson, le coroner Luc Malouin a émis des recommandations concernant les mesures de sécurité appliquées dans les départements de psychiatrie des établissements de santé du Québec. Celles-ci visent à éviter que d'autres suicides ne prennent place en milieu hospitalier. Mme Poisson, 58 ans, s'est en effet pendue à l'aide d'un drap d'hôpital le 5 octobre 2013, au Centre hospitalier affilié universitaire régional (CHAUR) de Trois-Rivières.

Le cas de Mme Poisson soulève une question essentielle: comment une patiente de l'aile psychiatrique a-t-elle pu déchirer un drap, puis s'enfermer dans une salle de bain pour se pendre à la poignée de porte, le tout en échappant à la surveillance des gardiens? C'est à cette question que l'enquête publique tentait de répondre.

Le rapport de 17 pages de Me Malouin met en évidence l'absence de normes provinciales en matière de sécurité dans les départements de psychiatrie. Or, le coroner croit que l'existence de telles normes aurait pu éviter le drame qui s'est joué dans l'unité de psychiatrie du Centre hospitalier de Trois-Rivières.

«Si des normes avaient existé et avaient été appliquées, il est possible de croire que Mme Poisson n'aurait jamais eu accès à la salle de bain où elle a mis fin à ses jours. Mais ce n'est qu'une hypothèse», estime Me Malouin.

Du côté du CHAUR de Trois-Rivières, le décès de Mme Poisson a amené le personnel à se pencher sur la problématique du risque de suicide. À la suite des événements, le responsable des services psychiatriques du CHAUR a pris l'initiative de contacter d'autres centres hospitaliers, afin d'améliorer la sécurité dans son département. Ses démarches lui ont permis de mettre de l'avant 36 recommandations qui visent à rendre l'aile psychiatrique plus sûre pour les patients. Au moment du dépôt du rapport, 96 % des améliorations proposées avaient été effectuées.

Certes, ces mesures supplémentaires s'inscrivent dans la logique du rapport. Il n'en reste pas moins que le coroner, à l'issue de l'enquête publique, a lui aussi donné ses recommandations à l'établissement de santé.

Il propose notamment au CIUSSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec de faire l'inventaire de l'équipement mis à la disposition des patients du département de psychiatrie, afin de s'assurer que ceux-ci ne puissent pas utiliser ces objets pour mettre leur vie en danger. Le coroner encourage aussi le personnel médical à contrôler la sécurité de l'unité psychiatrique et le matériel qui s'y trouve de manière régulière, selon un calendrier préétabli. En outre, Me Malouin croit qu'il serait nécessaire d'exiger que tous les membres du personnel des services psychiatriques, qu'il soit question des employés à temps plein, à temps partiel ou du personnel de remplacement, possèdent une formation minimale en psychiatrie, et connaissent les outils dont ils disposent pour bien faire leur travail.

À la lumière des résultats de l'enquête, l'administration du CIUSSS assure qu'elle prend au sérieux les propositions du coroner. «Nous allons étudier les recommandations du rapport qui, selon nous, ont du sens», affirme Guillaume Cliche, conseiller en communication au CIUSSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec.

Me Malouin mentionne également dans son rapport plusieurs recommandations à l'égard du ministère de la Santé et des Services sociaux. Il l'invite à prendre connaissance du rapport, et à le transmettre à tous les directeurs des services professionnels des établissements hospitaliers québécois. Ceux-ci pourront alors vérifier l'aménagement de leur département de psychiatrie, ainsi que la disposition du matériel utilisé, afin que les lieux soient sécuritaires.

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