Décès «accidentel» d'un patient de l'Outaouais

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Arthur Lacaille est décédé en août 2015, à l'âge de 67 ans, trois jours après avoir subi une ablation de la vésicule biliaire à l'Hôpital de Maniwaki.

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Un suivi postopératoire « déficient à plusieurs égards » a été observé avant le décès « accidentel » d'un sexagénaire de l'Outaouais, conclut une coroner qui formule trois recommandations visant à ce que le dossier soit révisé par les autorités compétentes.

Arthur Lacaille, un résident de Montcerf-Lytton, en Haute-Gatineau, a rendu l'âme à l'Hôpital de Hull le 29 août 2015, trois jours après avoir subi une ablation de la vésicule biliaire à l'Hôpital de Maniwaki.

Âgé de 67 ans, « M. Lacaille était un homme actif », note la coroner Marie Pinault dans son rapport daté du 20 avril dernier, dont Le Droit a obtenu copie. La chirurgie subie trois jours avant son décès s'est déroulée « sans problème », mais la douleur est vite apparue à son réveil, sur l'heure du dîner. Il reçoit alors du Fentanyl et de la morphine. Trois heures plus tard, « le patient se plaint de douleurs au site opératoire estimées à 10/10 », lit-on dans le rapport de la Dre Pinault.

La saturation en oxygène de M. Lacaille et les douleurs qu'il ressent varient ensuite tout le reste de la journée, puis au cours de la nuit. Sa température augmente. Il reçoit plusieurs fois de la médication et de l'oxygène. À 1 h 35 du matin, l'assistante au supérieur immédiat recommande « une surveillance étroite ». Il n'y aura toutefois aucune note inscrite au dossier infirmier avant 5 h 20.

Le chirurgien ayant opéré M. Lacaille est appelé vers 8 h, et un transfert vers les soins intensifs a lieu à 9 h 25. L'état de M. Lacaille s'envenime et il se retrouve en choc septique.

« Devant la gravité de l'état de M. Lacaille, un transfert aux soins intensifs à l'Hôpital de Hull est organisé », rapporte la coroner. Une fois à Hull, il reçoit des médicaments de réanimation, mais son état demeure critique.

« On assiste à une détérioration progressive de l'état de M. Lacaille avec atteinte multisystémique et choc profond, écrit la Dre Pinault. [...] En accord avec la famille, les mesures de soutien sont retirées le 29 août vers 14 h et le décès est constaté à 14 h 37. »

Dans son analyse, la coroner écrit que « la lecture du dossier laisse croire que le suivi postopératoire a été déficient à plusieurs égards ». « La désaturation progressive dans l'après-midi du jour de la chirurgie aurait dû sonner l'alarme, poursuit-elle. Le chirurgien aurait dû être appelé plus tôt et il aurait été de mise qu'il se déplace au chevet du patient bien avant le lendemain matin. Le patient étant instable, le suivi infirmier aurait dû être plus serré et il est surprenant qu'aucune note ne soit colligée au dossier infirmier pendant la nuit de 1 h 35 à 5 h 20. »

La Dre Pinault conclut que M. Lacaille est décédé d'un « choc septique secondaire à une pneumonie en postopératoire », et qu'« il s'agit d'un décès iatrogénique donc accidentel ». Le Larousse définit l'adjectif « iatrogénique » ainsi : « se dit d'un trouble, d'une maladie provoquée par un acte médical ou par les médicaments, même en l'absence d'erreur du médecin ».

La coroner recommande au Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais « de réviser ce dossier et apporter les changements nécessaires afin d'améliorer le suivi postopératoire des patients ». Il est aussi recommandé au Collège des médecins du Québec « de réviser la qualité des actes médicaux » et à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec de « réviser la qualité des soins infirmiers » dans ce dossier.

« À un moment donné, il faut que ça arrête. »

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La fille d'Arthur Lacaille, Liliane, ne comprend pas comment l'opération mineure subie par son père a pu dégénérer au point où il y a laissé sa vie.

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La fille d'Arthur Lacaille, Liliane, ne comprend pas comment « une opération mineure » comme l'ablation de la vésicule biliaire a pu dégénérer au point où son père y a laissé sa vie.

Dix-neuf mois après le décès de son père, Liliane Lacaille a pris connaissance du rapport de la coroner Marie Pinault, qui a confirmé ce qu'elle pensait. La famille songe maintenant à entamer une poursuite. Le dossier a aussi été soumis au commissaire aux plaintes du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO).

« Je veux que le suivi change, insiste Mme Lacaille. C'est ridicule que pendant près de quatre heures, personne ne soit allé voir mon père alors qu'il se plaignait de douleurs et qu'il faisait de la fièvre. Je me demande aussi pourquoi le chirurgien n'a pas fait un suivi avant le lendemain matin. »

Les proches d'Arthur Lacaille soutiennent avoir obtenu un service « impeccable » une fois le sexagénaire rendu à l'Hôpital de Hull. « Mais rendu là, c'était pratiquement impossible de le sauver, raconte sa fille. Il a fallu qu'on prenne une décision difficile, mais mon père nous avait tout le temps dit que s'il lui arrivait quelque chose, qu'il ne voulait pas rester branché. »

Mme Lacaille, qui parle de son père comme d'un « bon vivant » et d'un « super bon grand-papa », peine à comprendre comment de telles situations peuvent survenir dans le réseau de la santé.

« C'est comme si on dormait au gaz, lance-t-elle. Pourquoi on se rend là? Mon père, c'est un cas, mais il y en a d'autres. Je comprends ceux qui travaillent dans le réseau qui disent qu'ils sont fatigués, mais pourquoi le ministre n'allume pas? Ça ne devrait pas être comme ça des suivis postopératoires. Pourquoi l'assistante recommande d'avoir un suivi étroit, mais qu'il n'y a pas eu de suivi? Est-ce que c'est parce qu'il manque de personnel? Est-ce que c'est autre chose? À un moment donné, il faut que ça arrête. »

Le CISSSO, qui dit avoir pris connaissance du rapport de la coroner, a tenu à offrir ses « premières pensées » aux proches du défunt. « Nous tenons à leur dire ainsi qu'à toute la population de l'Outaouais que chaque fois qu'un rapport de ce genre est produit, nous prenons la situation au sérieux », a indiqué la porte-parole du CISSSO, Geneviève Côté. L'organisation affirme qu'elle « va donc s'empresser de donner suite à la recommandation de la coroner » afin de « retracer le fil des événements afin de comprendre et de s'assurer que cela ne se reproduise plus ».




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