Hôpital de Hull: Le décès «peut-être évitable» d'un septuagénaire

Pierre Vittecoq, 73 ans, aurait ainsi passé plus de... (Courtoisie)

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Pierre Vittecoq, 73 ans, aurait ainsi passé plus de dix minutes en arrêt cardiorespiratoire avant d'être finalement pris en charge à l'urgence. Il est décédé quelques heures plus tard.

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Il était juste là, sur une civière, à l'entrée du département de néphrologie de l'hôpital de Hull. Personne autour de lui. En s'approchant, sa femme a vu ses yeux ouverts, figés. Sa respiration était saccadée. Pierre Vittecoq, 73 ans, ne réagissait à rien. Malgré les demandes répétées de sa famille auprès du personnel, il aurait ainsi passé plus de dix minutes en arrêt cardiorespiratoire avant d'être finalement pris en charge à l'urgence. Sa vie s'est arrêtée quelques heures plus tard. Survenu dans des circonstances « nébuleuses », ce décès était « peut-être évitable », conclut une coroner en évoquant une « apparence de laxisme ».

Rien ne laissait croire à Marie Christine Niyonzima qu'elle n'allait plus jamais pouvoir parler à son mari lorsqu'elle l'a laissé à l'urgence de l'hôpital de Hull, le dimanche 18 octobre 2015. Il y était arrivé la veille en ambulance, souffrant de vomissements et de diarrhée.

« Il avait repris ses couleurs et il n'y avait rien d'inquiétant, sauf qu'il se plaignait de douleurs au ventre », raconte Mme Niyonzima. Pierre Vittecoq, qui souffrait d'insuffisance rénale et de problèmes cardiaques, a reçu un diagnostic de subocclusion intestinale ce jour-là. Le lendemain, son état a été jugé assez stable pour son traitement habituel de dialyse.

Mme Niyonzima et sa fille ont voulu lui rendre visite. À l'urgence, elles apprennent qu'il est encore en hémodialyse. C'est en arrivant là qu'elles l'ont vu sur une civière, un masque d'oxygène au visage. 

« Il avait les yeux complètement ouverts, je le secouais, j'ai dit 'Pierre, Pierre', mais il ne réagissait plus », raconte Mme Niyonzima.

Une infirmière est interpellée. Elle a tenté de faire réagir M. Vittecoq. « Il n'y a pas eu de signe de vie. Elle a regardé le document, elle a dit 'ah, urgence', elle a déposé le dossier et est repartie. »

Un nouvel appel à l'aide est lancé au brancardier arrivé peu de temps après pour ramener M. Vittecoq à l'urgence. « Je lui ai dit 'regarde, il ne bouge pas, [...] est-ce que c'est normal ?'. Il m'a dit 'moi, je suis chargé de le ramener dans sa chambre, c'est tout'. »

Une fois à l'urgence, ses proches demandent de l'aide à trois reprises avant que quelqu'un ne se présente. Un code bleu est aussitôt lancé. Le septuagénaire est réanimé, mais un autre code bleu est lancé quelques heures plus tard. Cette fois, les manoeuvres ne fonctionnent pas. Le décès de M. Vittecoq est déclaré à 1 h 05, le 20 octobre.

Le bureau du coroner a été avisé d'une « possible prise en charge suboptimale dans ce dossier ». Dans son rapport d'investigation daté du 1er mars dernier, la coroner Pascale Boulay conclut à une « mort naturelle ». « Ce décès était peut-être évitable si le délai pour entreprendre les manoeuvres de réanimation n'avait pas été aussi long et si elles avaient été entreprises au moment où M. Vittecoq a fait son arrêt cardiorespiratoire », souligne toutefois Me Boulay. En entrevue, elle évoque une « apparence de laxisme » dans la prise en charge, et souligne que « le délai d'intervention du premier témoin est critique, quand quelqu'un est en arrêt cardiorespiratoire, pour la survie du patient ».

Des notes « incomplètes et vagues » ont rendu la tâche difficile à la coroner. Mais « les faits suggèrent fortement » que l'arrêt cardiorespiratoire de M. Vittecoq est survenu en néphrologie, car selon les notes de l'urgentologue, « il est probable » qu'il se soit écoulé « plus de dix minutes » avant sa prise en charge à l'urgence. « Que s'est-il passé au département de néphrologie lorsqu'il a terminé son traitement ? Ce n'est pas clair dans le dossier », écrit la coroner Boulay.

Cette dernière note que « sur la base des informations contenues dans le dossier [de M. Vittecoq], un problème portant sur la prise en charge du patient par le personnel infirmier en néphrologie au moment de son départ [...] vers l'urgence à la fin de son traitement d'hémodialyse semble être survenu ».

« Il n'y a pas eu une évaluation très approfondie de l'état de M. Vittecoq, ajoute Me Boulay en entrevue. Ce qu'on a au dossier, c'est qu'une infirmière aurait tenté de le stimuler, elle voit qu'il ne réagit pas et ne va pas plus loin que ça. Je trouve ça préoccupant. »

Le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO) n'avait pas encore reçu, lundi, le rapport de la coroner, mais assure que « les recommandations seront prises en compte, comme c'est toujours le cas ». L'organisation note qu'un suivi a été fait en lien avec les recommandations du bureau du commissaire aux plaintes, et souligne que chaque situation de la sorte est « prise au sérieux ».

Des questions persistent

Près d'un an et demi après le décès de son mari, Marie Christine Niyonzima n'arrive toujours pas à comprendre pourquoi il a fallu tant de temps avant que des employés de l'hôpital de Hull ne réagissent devant l'état de santé précaire de son mari.

Pierre Vittecoq avait rempli à plus d'une reprise le formulaire où il indiquait ses volontés en cas de graves problèmes de santé. « Chaque fois, il me disait 'il faudra qu'on me réanime si j'ai des problèmes cardiaques', se rappelle Mme Niyonzima, des sanglots dans la voix. 

Malgré l'investigation faite par la coroner Pascale Boulay, des interrogations persistent chez la veuve de M. Vittecoq. «Pourquoi, à l'hémodialyse, quand on a vu qu'il avait des problèmes, qu'il était en détresse respiratoire, on ne l'a pas réanimé, on n'a pas fait de code bleu pour demander de l'aide pour qu'on vienne le réanimer ?», se demande-t-elle.

Les proches estiment que l'employée interpellée en néphrologie dès qu'un problème a été constaté aurait dû agir pour tenter de sauver le septuagénaire. «Pourquoi cette personne l'a laissé mourir sans assistance ?», se demande Mme Niyonzima.

Dans un rapport daté du mois de mai 2016, la commissaire adjointe aux plaintes et à la qualité des services du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO), Guylaine Ouimette, souligne que le chef de l'urgence «a confirmé, que selon lui, il y a eu manquement de la part de l'infirmière de l'hémodialyse puisqu'elle 'aurait dû accompagner le brancardier' vers l'urgence», et que le brancardier «aurait dû s'assurer que le personnel était clairement informé de l'arrivée» de M. Vittecoq à l'urgence.

À l'instar de la coroner Pascale Boulay, Mme Ouimette a constaté que «les notes au dossier en néphrologie sont incomplètes», ce qui représente «un manquement aux normes exigées par l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)».

La commissaire adjointe a recommandé que la direction des ressources humaines du CISSSO étudie ce dossier, considérant que «la conduite de l'infirmière au service de néphrologie soulève des questions d'ordre disciplinaire».

La coroner recommande pour sa part que l'OIIQ «examine la qualité de l'acte professionnel et des soins dont a bénéficié M. Vittecoq le 19 octobre par le personnel infirmier en service au département de néphrologie», et que le CISSSO et l'hôpital de Hull se penchent sur la prise en charge du patient afin «que les correctifs soient apportés le cas échéant».

Me Boulay souligne dans son rapport qu'en vertu de la Loi sur la recherche des causes et des circonstances de décès, il est interdit aux coroners de se prononcer «sur la responsabilité civile ou criminelle d'une personne». «Il n'est pas non plus dans le mandat du coroner d'examiner la compétence des personnes impliquées dans le traitement d'une personne dans le réseau de la santé», écrit-elle en précisant que «des mécanismes existent à cet effet».

Chronologie établie par la coroner

19 octobre 2015, vers 15 h 15 : L'état de Pierre Vittecoq «est jugé stable [...] pour sa séance de dialyse». Il présente des signes vitaux normaux, mais «il se plaint toujours de douleurs abdominales».

19 octobre 2015, vers 19h24 : Le traitement de dialyse prend fin. M. Vittecoq «se plaint toujours de grandes douleurs abdominales et en avise le personnel en néphrologie». La reconstitution est «difficile» pour la coroner Pascale Boulay, «car les notes des infirmières sont incomplètes sur la nature des soins prodigués entre 18h et 20h».

19 octobre 2015, un peu avant 19h50 : Marie Christine Niyonzima et sa fille arrivent en néphrologie. M. Vittecoq a les yeux ouverts. Sa conjointe le salue, en vain. «Devant son absence de réaction, elle demande à une infirmière présente dans la salle si l'état de son mari est normal. Cette dernière aurait tenté de stimuler M. Vittecoq, sans succès. Il n'y a aucune évidence dans le dossier que les signes vitaux ont été vérifiés. Selon les proches, l'infirmière aurait pris le dossier au pied de la civière et aurait dit le mot ''urgence'' à voix haute, puis elle aurait remis le dossier à sa place et quitté la salle sans autre mesure.»

19 octobre 2015, 19h50 : «M. Vittecoq est amené sans accompagnement infirmier vers l'urgence; seul un brancardier vient le chercher. Toujours inquiète de l'absence de réaction de son mari, sa conjointe avise brancardier. Ce dernier se limite à lui répondre que son rôle est d'amener le patient à la salle d'urgence. Arrivé à l'urgence, le brancardier branche l'oxygène et dépose le dossier au poste du personnel infirmier en disant haut et fort que M. Vittecoq est arrivé, sans aviser le personnel infirmier de l'état non réactif du patient. Ce fait est corroboré au dossier.» À l'urgence, «après la troisième demande d'aide de la famille, une infirmière auxiliaire se présente et voit le teint grisâtre de M. Vittecoq; elle court chercher une infirmière qui constate qu'il est en arrêt cardiorespiratoire, son teint est marbré et ses extrémités sont froides».

19 octobre 2015, 20h03 : Un code bleu est lancé. Des manoeuvres de réanimation sont entreprises à l'urgence. «Une activité électrique revient, mais il n'y a aucun retour de pouls.»

19 octobre 2015, 23h13 : Un autre code bleu est lancé, d'autres manoeuvres de réanimation sont entreprises.

20 octobre 2015, 0h50 : M. Vittecoq est en asystolie complète (absence d'activité électrique, NDLR).

20 octobre 2015, 1h05 : Le décès de M. Vittecoq est constaté.




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