Une erreur «inexcusable»

Lise Martin a perdu son mari Bernard Prégent... (Etienne Ranger, Le Droit)

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Lise Martin a perdu son mari Bernard Prégent le 24 avril dernier. Il avait 71 ans.

Etienne Ranger, Le Droit

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« Ils m'ont volé les dernières heures avec mon mari. Ça, je ne leur pardonnerai jamais. »

Dix mois après la mort de son époux, Lise Martin peine à faire son deuil. Bernard Prégent s'est éteint à 71 ans, le 24 avril dernier. Il était plongé dans un coma, à l'unité des soins intensifs de l'hôpital de Hull.

Les mois ont passé, mais la colère, la tristesse et l'incompréhension ne s'estompent pas. Lise Martin ne digère pas que le personnel soignant ne l'ait pas appelée pour qu'elle se rende au chevet de son mari dès que son état s'est détérioré.

Trois jours avant que M. Prégent ne rende son dernier souffle, il a été transporté par ambulance à l'urgence de l'hôpital de Gatineau. Il pensait souffrir d'une sévère gastroentérite. C'était un jeudi soir.

Le lendemain, après avoir subi divers examens, le Gatinois a été transféré à l'hôpital de Hull. Sur place, un médecin lui a prescrit de la médication et a demandé à ce qu'un soluté lui soit installé pour éviter toute déshydratation.

En début de soirée, Lise Martin a choisi de retourner à la maison. Jamais elle n'aurait cru que c'était la toute dernière fois qu'elle verrait son mari conscient.

« Je voulais que mon époux se repose, parce que quand j'étais là, il faisait juste s'inquiéter pour moi parce que je devais rester debout. Il allait mieux et ne vomissait plus. Je lui ai dit que j'allais revenir le lendemain matin. Il m'a demandé de lui apporter son rasoir et sa crème à barbe. Je lui ai pris les deux mains, je lui ai donné une belle caresse et un bec et je suis partie en étant rassurée qu'il était mieux et que le lendemain il aurait une chambre. »

Le samedi matin, alors qu'elle se prépare à se rendre au chevet de son mari, Mme Martin reçoit un appel de l'hôpital. « On m'a dit qu'il avait obtenu une chambre, et que je devais demander le numéro à l'accueil », raconte-t-elle. Une fois sur place, elle apprend que son époux est à la chambre 322. 

En sortant de l'ascenseur, c'est le choc. Elle s'aperçoit qu'il s'agit de l'unité des soins intensifs. La porte est verrouillée. Quelqu'un l'accueille et la dirige vers une salle en lui mentionnant que le médecin veut lui parler.

Les choses ont déboulé. Mme Martin raconte que le médecin lui a indiqué avoir été appelé auprès de son mari vers 3 h du matin, puis vers 6 h. C'est à ce moment qu'il a été décidé de l'amener aux soins intensifs. Les diagnostics se sont succédé, se rappelle Lise Martin. Arrêt cardiaque. Réanimation. Reins qui cessent de fonctionner. Trois litres de liquide retirés des poumons. Induction d'un coma. Il faudrait appeler la famille.

« Le médecin m'a dit que son état était très critique. J'ai pété une coche. J'ai dit : 'docteur, je ne comprends pas ce que vous me dites, j'ai laissé mon époux hier soir à 18 h-18 h30 et il était bien'. »

Mme Martin dit avoir attendu environ deux heures avant de pouvoir voir son époux comateux. Conformément au souhait qu'il avait exprimé, la décision a été prise par ses proches de le débrancher. 

Son décès a été constaté le dimanche, à 11 h 24.

Examen de la plainte

Après avoir encaissé le choc, Mme Martin s'est adressée au bureau du commissaire aux plaintes et à la qualité des services du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO) dans l'espoir de faire la lumière sur ce qui a mal tourné.

« J'aurais dû être là auprès de mon mari pour lui tenir la main, insiste-t-elle. J'habite à 10-15 minutes de l'hôpital. Qu'on ne m'ait pas appelée pour me dire que l'état de santé de mon époux se détériorait, je trouve ça déplorable. Moi, je vis avec ça et j'ai de la difficulté à avancer dans mon deuil, parce que j'aurais dû être là. »

Le rapport du bureau du commissaire note que « selon la chef de service de l'urgence, le fait que vous n'êtes pas [avisée] avant 8 h 45 du déclin de l'état de santé de votre mari, constitue un manquement qu'elle qualifie d'inacceptable et d'inexcusable ». « Elle reconnaît que le personnel soignant devait communiquer avec vous plus tôt, pour vous faire part de l'état de santé de votre défunt mari, poursuit le rapport. Cette dernière affirme être choquée par la situation et désire sincèrement s'excuser et vous offrir ses condoléances. »

Au grand dam de Mme Martin, aucune recommandation n'a été formulée, puisque le bureau du commissaire s'est montré satisfait de savoir que la gestionnaire informerait le personnel « de la procédure à suivre [...] afin d'éviter la récurrence de ce malheureux événement ». Insatisfaite, Mme Martin a acheminé le dossier au Protecteur du citoyen à la fin janvier.

Le CISSSO n'a pas voulu commenter cette histoire. Le Bureau du coroner a pour sa part indiqué n'avoir aucun dossier au nom de M. Prégent.

Un comportement «non-conforme»

Un employé aurait tardé à « soulager la douleur exprimée » par un septuagénaire gatinois alité à l'urgence de l'hôpital de Hull, stipule un rapport du bureau du commissaire aux plaintes, qui n'a toutefois pas jugé bon de formuler une recommandation étant donné que l'employé concerné ne travaille plus dans la région.

Tout en ayant à vivre avec le fait que le personnel de l'hôpital l'ait avisée tardivement du déclin de l'état de santé de son défunt mari, Lise Martin peine à comprendre pourquoi il se serait écoulé « environ une heure et demie » avant qu'il ne reçoive une médication.

Lorsqu'un médecin s'est présenté au chevet de Bernard Prégent, en avril 2016, à l'urgence de l'hôpital de Hull, il a été déterminé que l'homme de 71 ans devait recevoir une médication, raconte Mme Martin. 

Elle affirme avoir dû demander à deux reprises à un candidat à l'exercice de la profession infirmière de lui fournir la médication.

Les documents obtenus par Mme Martin ne permettent toutefois pas de savoir combien de temps il a fallu pour que le médecin signe l'ordonnance une fois la consultation terminée, une étape essentielle pour que le personnel puisse y donner suite.

Dans son analyse de la plainte déposée par Mme Martin, la commissaire adjointe aux plaintes souligne que « l'infirmier concerné n'est plus au service » du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO). 

« Mais quoi qu'il en soit, il est sans équivoque pour la chef de l'urgence, que cet employé devait effectivement soulager la douleur exprimée par votre conjoint au moment où celui-ci le réclamait », lit-on dans le rapport. Il est également mentionné que le comportement de l'employé a été qualifié par la chef de l'urgence « comme étant inacceptable et non-conforme à ses attentes face à la qualité et la sécurité des services », et qu'un rappel devait être fait auprès de l'équipe soignante.

En conclusion, la commissaire adjointe souligne que puisque l'employé concerné ne travaille plus pour le CISSSO, « il est impertinent de faire quelque recommandation que ce soit à son endroit ».

Des questions toujours sans réponses

Alors que le premier anniversaire du décès se son mari approche à grands pas, une Gatinoise déplore n'avoir toujours reçu aucune réponse à sa plainte de nature médicale.

«Convaincue» que Bernard Prégent n'a pas reçu le bon diagnostic dans les jours ayant précédé son décès survenu en avril 2016, sa veuve, Lise Martin, attend impatiemment les conclusions d'un médecin examinateur à cet égard.

En juin dernier, le bureau du commissaire aux plaintes du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais lui indiquait qu'un délai de 45 jours était normalement nécessaire, mais que «malheureusement, des événements internes» retardaient le processus. Le 1er février dernier, une nouvelle lettre signalait que les retards étaient «occasionnés par des mésententes avec le ministère de la Santé [...] sur la rémunération des médecins examinateurs».

Ce conflit étant maintenant réglé, plusieurs dossiers, dont celui du mari de Mme Martin, devaient être confiés à des médecins examinateurs au début du mois.

«Après de nombreuses recherches médicales et une rencontre avec le médecin de famille de mon défunt époux, je suis convaincue plus que jamais que mon époux n'a pas reçu le bon diagnostic, ni les soins appropriés», écrivait Mme Martin dans une lettre adressée au commissaire, à la fin janvier.

Selon le bulletin de décès rempli à l'hôpital, la mort de M. Prégent a été causée par «choc réfractaire», tandis qu'un choc septique et une insuffisance rénale font partie des éléments «ayant contribué au décès». 

Le rapport d'autopsie ayant par la suite été produit stipule quant à lui que «les résultats concordent avec l'hypothèse d'une pneumonie aiguë comme cause du décès».




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