Une mort évitable?

Martin Lavoie est décédé en janvier 2015 à l'âge... (photo tirée de Facebook)

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Martin Lavoie est décédé en janvier 2015 à l'âge de 32 ans.

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Jean-François Guillet
La Voix de l'Est

(Granby) Le décès inopiné en janvier 2015 du Granbyen Martin Lavoie à l'âge de 32 ans a bouleversé ses proches. Les conclusions du rapport du coroner, dévoilé il y a quelques jours, ont ravivé ces douloureux souvenirs, semant un amalgame de colère et de consternation au sein de la famille du disparu.

Dany Lavoie a décidé de lever le voile... (photo Alain Dion) - image 1.0

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Dany Lavoie a décidé de lever le voile sur la série de manquements qui, selon lui, a mené au décès de son frère, pour «éviter que ça arrive à d'autres personnes».

photo Alain Dion

«Trouver ton frère mort c'est un choc. Mais apprendre plus tard qu'une série d'erreurs médicales est [en cause], ça frappe», clame Dany Lavoie.

Depuis qu'il a lu le rapport du coroner Guy Therrien, Dany Lavoie fait de l'insomnie. Il trouve inconcevable que son frère soit mort dans d'atroces conditions alors, estime-t-il, qu'il pourrait être toujours en vie.

«Je ne sais pas si on peut appeler ça de la négligence, mais une chose est certaine, la mort de mon frère aurait certainement pu être évitée si tout le monde à l'hôpital avait fait son travail. C'est pourtant la base de faire un suivi dans un dossier médical.»

En fait, tout a débuté le 14 septembre 2014. À ce moment, Martin Lavoie a été transporté par ambulance à l'urgence après avoir perdu connaissance, raconte son frère, qui l'hébergeait temporairement. «Martin est tombé dans le coma le soir. Je ne savais pas ce qui se passait. Ça prenait des soins rapidement. J'avais peur de le perdre.»

Après l'admission du jeune homme à l'urgence de l'hôpital de Granby, le personnel médical suspecte rapidement une intoxication à l'alcool, mentionne le rapport du coroner. Or, une analyse sanguine a révélé que le patient était dans «les valeurs normales» à ce chapitre, moins de deux heures après son arrivée à l'établissement. En raison de son état de santé, Martin Lavoie a été hospitalisé durant deux jours, soit du 14 au 16 septembre.

Suivi inadéquat

Dans son analyse, le coroner souligne que, «lors de son hospitalisation, Martin Lavoie avait plusieurs symptômes compatibles avec une insuffisance surrénalienne et de fait, cette hypothèse diagnostique a été rapidement évoquée». Des analyses sanguines en laboratoire ont été demandées et effectuées en ce sens à trois reprises.

Le premier bilan du dosage de cortisol était de 12 nmol/L, «ce qui représente une valeur critique, la normale étant supérieure à 938 nmol/L», stipule le document d'enquête. Des résultats similaires ont été obtenus lors des deux tests subséquents.

«Malheureusement, les résultats critiques ne semblent pas avoir été communiqués durant l'hospitalisation aux médecins ayant prescrit ces analyses ou à ceux ayant pris en charge le dossier par la suite. De même, aucune mention n'a été retrouvée dans les notes médicales au dossier quant à ces résultats majeurs, ce qui laisse supposer que personne n'en ait pris connaissance», indique le rapport de l'officier de police judiciaire.

Outre des symptômes de la maladie de Crohn, diagnostiquée en 2012, aucun autre problème de santé majeur n'a été mentionné lorsque Martin Lavoie a obtenu son congé de l'hôpital de Granby. «La feuille sommaire de l'hospitalisation mentionne une suspicion d'intoxication à l'alcool infirmée après recherche avec le centre antipoison», relate M. Therrien.

Révision des procédures

Dès les premiers jours de 2015, la vie de Martin Lavoie a basculé. Le 7 janvier, il a averti son employeur qu'il n'était pas en mesure de travailler, suspectant une gastro-entérite. Le lendemain, un proche lui a parlé au téléphone. «On le décrit comme grippé à ce moment», indique le coroner.

Le 11 janvier, voyant que son frère ne le rappelait pas, Dany Lavoie s'est inquiété. Il s'est donc présenté à son domicile et a fait la macabre découverte une fois à l'intérieur. «Ça m'a saisi quand je l'ai vu par terre. Je ne peux pas m'imaginer ce qu'il a vécu avant de mourir», se remémore-t-il, visiblement ébranlé.

«Même après son hospitalisation, Martin Lavoie aurait pu être appelé pour investigation additionnelle et traitement approprié si quelqu'un avait donné suite à ces résultats critiques de cortisol sanguin, ce qui malheureusement, ne semble pas avoir été fait», fait valoir le coroner. «Martin Lavoie est décédé d'un état de choc, consécutivement à une gastro-entérite possible dans un contexte d'insuffisance surrénalienne primaire qui n'a pas été diagnostiquée et traitée lors d'une hospitalisation antérieure», conclut-il.

Ainsi, dans son rapport, le coroner soulève plusieurs lacunes dans le suivi du dossier médical du jeune homme. Il suggère notamment au Collège des médecins «d'examiner la qualité des soins prodigués à Martin Lavoie à partir de l'hospitalisation de septembre 2014 jusqu'à son décès.»

De même, «dans le but de préserver la vie humaine», l'officier de police judiciaire recommande à l'hôpital de Granby de «réviser les procédures de transmission de valeurs critiques de laboratoire aux personnes concernées, et ce, dans un délai le plus court possible». Le coroner suggère également de «s'assurer que les médecins du centre hospitalier fassent un suivi adéquat des résultats de laboratoire.»

Le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l'Estrie, qui chapeaute l'hôpital de Granby, n'était pas en mesure de commenter le dossier, mercredi.

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