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Hôpital de Lac-Mégantic : décès d'un nouveau-né «potentiellement évitable»

Le coroner Me Richard Drapeau recommande au comité... (La Tribune, Ronald Martel)

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Le coroner Me Richard Drapeau recommande au comité d'évaluation de l'acte médical du CIUSSS de l'Estrie-CHUS de réviser la qualité de la prise en charge et des soins dispensés  lors d'un accouchement à l'Hôpital de Lac-Mégantic, le 18 mai 2016. Le nouveau-né est décédé trois jours plus tard.

La Tribune, Ronald Martel

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(Sherbrooke) Le décès d'un nouveau-né à l'Hôpital de Lac-Mégantic en mai 2016 était « potentiellement évitable ».

Dans son rapport d'investigation rendu public récemment à la suite du décès de Julia Boulet-Charrier, le coroner Me Richard Drapeau, recommande au comité d'évaluation de l'acte médical du CIUSSS de l'Estrie-CHUS de réviser « la qualité de la prise en charge et des soins dispensés à Julia Boulet-Charrier le 18 mai 2016 à l'Hôpital de Lac-Mégantic ».

Le coroner Drapeau révise la séquence des soins prodigués à l'enfant qui présentait des difficultés respiratoires dès sa naissance et qui a été intubé adéquatement 41 minutes après sa naissance.

« On remarque que si ce nouveau-né présentait des symptômes d'hypoventilation dans les minutes après sa naissance et que le massage cardiaque externe a été débuté à sa septième minute de vie, ce n'est qu'à la 32e minute que l'on a tenté d'intuber cet enfant. De plus, sa ventilation n'a été assurée que neuf minutes plus tard grâce à une seconde tentative d'intubation réussie », analyse le coroner Drapeau dans son rapport d'investigation.

Née sans complication le 18 mai 2016, Julia Boulet-Charrier « ne respire pas, ne pleure pas et il y a présence de méconium » lorsque les premiers signes vitaux sont pris après la naissance.

Les sécrétions sont aspirées, mais l'enfant ne réagit toujours pas.

À trois minutes de vie, la vitalité de l'enfant est jugée inquiétante. Placé sur une table chauffante, le bébé ne présente aucune amélioration alors qu'une ventilation est faite à l'aide d'un ballon-masque.

Un massage cardiaque est commencé à sept minutes de vie. Deux minutes plus tard, un inhalothérapeute est appelé sur son téléavertisseur.

Ce dernier se présente au chevet de l'enfant dix minutes plus tard. Une première tentative d'intubation est faite à 32 minutes de vie, mais le tube est retiré cinq minutes plus tard, car elle est jugée inadéquate. La deuxième tentative faite à 41 minutes de vie est réussie. La saturation en oxygène augmente lentement, mais une anesthésiste ordonne le transfert en néonatalogie au CHUS - Hôpital Fleurimont.

« L'imagerie par résonance magnétique (IRM) indique comme première hypothèse une anoxo-ischémie sévère. Le rapport d'autopsie confirmera cette hypothèse (...) Aucune amélioration significative n'est à espérer. Les membres de la famille ne désirent pas d'acharnement, mais privilégient des soins de confort », explique le coroner Drapeau.

Le décès de l'enfant est confirmé à trois jours de vie le 21 mai 2016.

« Le décès de Julia Boulet-Charrier était potentiellement évitable, dans ce contexte, je conclus à un décès accidentel », soutient le coroner Drapeau dans son rapport.

La mère de l'enfant, Karine Boulet, mentionne que l'hypothèse qui pourrait expliquer les complications à la naissance de sa fille serait le fait qu'elle est née à 41 semaines et quatre jours, soit dix jours après la date d'accouchement prévue.

« On m'a expliqué que ma fille aurait pu manquer d'oxygène dans mon ventre. Personne n'est en mesure de confirmer ce qui a pu se passer en détail. Le personnel semble avoir donné les soins adéquats quand c'était nécessaire. Nous ne pourrons jamais mettre le doigt sur la cause exacte. Nous ne saurons donc jamais ce qui a pu se passer », mentionne Karine Boulet.

Le CIUSSS de l'Estrie-CHUS ne peut commenter les rapports de coroner.

Les recommandations du rapport seront cependant analysées et les correctifs apportés s'il y a lieu.

Le coroner rappelle qu'il n'est pas dans son mandat d'examiner la qualité des soins ou la compétence des personnes impliquées dans le traitement d'une personne dans le réseau de la santé.




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