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Décès à Argyll: la victime dormait au moment de l'agression

L'homme de 74 ans qui a été agrassé... (Archives, La Tribune)

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L'homme de 74 ans qui a été agrassé par une autre résident le 3 octobre dernier au CHSLD Argyll dormait dans son lit au moment de l'agression qui a causé sa mort.

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(SHERBROOKE) L'homme de 74 ans qui a été agressé par une autre résident le 3 octobre dernier au CHSLD Argyll dormait dans son lit au moment de l'agression qui a causé sa mort.

Que s'est-il vraiment passé au CHSLD Argyll le 3 octobre 2016? Tout indique que les Sherbrookois ne le sauront jamais, étant donné que l'enquête du CIUSSS de l'Estrie-CHUS a été menée par un « comité ad hoc sur un événement sentinelle » dont la confidentialité est assurée nonobstant la Loi sur l'accès à l'information (voir autre texte ci-bas).

Certains documents obtenus par La Tribune en vertu de la Loi sur l'accès à l'information permettent toutefois de faire une certaine lumière sur les événements survenus le soir du 3 octobre.

Dans ces documents, on apprend que l'événement est survenu à 22 h 09. La victime de l'agression dormait dans sa chambre au moment des faits. L'entrée de l'agresseur dans sa chambre a été filmée par les caméras de surveillance. Le personnel est intervenu huit minutes plus tard. La victime n'était pas morte à ce moment. Le médecin de garde a été rapidement appelé et a constaté le décès à son arrivée environ 30 minutes après l'événement.

La victime, un homme de 74 ans, avait été transférée une semaine plus tôt d'une autre aile du même CHSLD.

Avant minuit, le médecin de garde avait déjà soulevé la question à savoir si une enquête s'avérait nécessaire et si le coroner devait être avisé.

Malgré cela, ce n'est que le lendemain matin que le Service de police de Sherbrooke a été appelé.

Durant la soirée et la nuit suivant l'agression, le cadre de garde au CIUSSS n'a pas été contacté non plus. La cellule de gestion stratégique du CIUSSS de l'Estrie-CHUS n'a été formée que le lendemain matin à 10 h 30. Dans un échange de courriels datant de midi le 4 octobre, un cadre supérieur du CIUSSS de l'Estrie-CHUS soulève d'ailleurs la question suivante : « Pourquoi on a juste été informés 12 heures plus tard? »

Par ailleurs, soulignons que l'agresseur se trouvait toujours au CHSLD Argyll en avril dernier et qu'il se trouvait « presque continuellement isolé des autres résidents ».

Les informations obtenues, en l'absence du rapport détaillé, laissent planer encore de nombreuses questions, tel que le mentionne en entrevue l'avocat spécialisé en droit de la santé Jean-Pierre Ménard.

Parmi celles-ci : pourquoi a-t-il fallu huit minutes avant que le personnel intervienne dans la chambre où l'on avait vu l'agresseur entrer?

Bien que l'on dise dans les documents qu'il n'y avait pas de personnel absent ce soir-là, combien y avait-il de membres du personnel présents dans l'aile où s'est produit l'incident ce soir-là et où étaient-ils au moment des faits? Ce type d'événement violent était-il déjà arrivée au CHSLD Argyll ou dans l'un des autres CHSLD de la région estrienne? Les usagers de ce département du CHSLD Argyll sont-ils en sécurité et le personnel nécessaire veille-t-il sur lui adéquatement et quantité suffisante tous les jours et à toute heure?

Le rapport du coroner risque de répondre à quelques-unes de ces questions. Son enquête est toujours en cours. « Nous ne sommes pas en mesure de vous donner un délai pour le dépôt du rapport », explique-t-on du côté du Bureau du coroner.

Rappelons que les conclusions de cette enquête interne confidentielle ont mené à un plan d'action de 23 recommandations. Entre autres, une infirmière ainsi qu'un préposé aux bénéficiaires ont été ajoutés aux équipes du personnel soignant du pavillon Argyll.

Malgré les critiques, le CIUSSS de l'Estrie-CHUS ne souhaite pas rendre public le rapport d'enquête. « Les recommandations qui ressortent d'une enquête interne ne sont pas automatiquement synonymes de fautes commises. Ce type d'enquête a plutôt pour objectif d'améliorer la qualité des soins et services. Il ouvre la porte à l'intégration de meilleures pratiques », avait mentionné en juin Johanne Turgeon, présidente et directrice générale adjointe du CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

« On joue à la cachette », déplore l'avocat Jean-Pierre Ménard

La Tribune a appris que l'enquête interne du CIUSSS de l'Estrie-CHUS a été menée par un « comité ad hoc sur un événement sentinelle », ce qui garantit la confidentialité de son rapport. « On joue à la cachette », déplore l'avocat spécialisé en droit de la santé Me Jean-Pierre Ménard.

En effet, les articles 2.1 et suivants du Règlement sur les règles de fonctionnement du Comité de prestation sécuritaire des soins et des services aux usagers garantissent la confidentialité du rapport nonobstant la Loi sur l'accès à l'information. L'enquête et le rapport d'enquête de ce comité sont donc destinés exclusivement au Comité de prestation sécuritaire des soins et des services aux usagers (CPSSSU) du CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

« Le choix de confier l'enquête à ce comité est un choix délibéré du CIUSSS de l'Estrie dans le but que le rapport ne soit pas rendu public. Il s'agit d'une stratégie juridique pour se défiler de son obligation de transparence et c'est complètement inacceptable », soutient l'avocat Jean-Pierre Ménard.

« La gestion de ce dossier par le CIUSSS de l'Estrie-CHUS est très inquiétante. On aurait pu choisir de rendre le rapport public. Il existe plusieurs moyens pour ça. En ne le faisant pas, on alimente la suspicion de la population envers le CIUSSS de l'Estrie-CHUS. Si on regarde le genre de recommandations qui en découlent, c'est majeur! Ça montre des problèmes importants de dysfonctionnement à l'intérieur de cet établissement, des mesures insuffisantes de sécurité, un mauvais suivi des patients et peut-être beaucoup plus », explique-t-il.

L'avocat souhaite encore que la direction se ravise et rende son rapport public. Sinon, il espère que la famille de la victime entreprendra des recours judiciaires.

L'autre solution serait que les syndicats, les comités des usagers et les autres organismes qui s'inquiètent des droits des aînés se rallient pour demander une enquête publique du coroner avec un mandat large pour faire la lumière non pas seulement sur l'événement, mais sur la gestion du CHSLD Argyll.




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