Le pouvoir démesuré des médecins

La rémunération des médecins a été un enjeu central au moment de la création de l'assurance maladie, et elle l'est encore près de 50 ans plus tard. Pourquoi ? Claude Castonguay, le « père »  du régime, pose un regard critique sur le rapport de forces entre l'État et les médecins.  Entrevue éditoriale.

Q : La première négociation salariale avec les médecins a été extrêmement difficile. Comment expliquer que ce soit encore problématique aujourd'hui ?

R : Notre intention était de négocier des ententes de rémunération, il avait été convenu qu'on n'imposerait pas des conditions de travail par décret. Avec les médecins omnipraticiens, on a réussi à conclure une entente peu de temps après l'adoption de la loi, au cours de l'été 1970.

Du côté des médecins spécialistes, la situation a vite dérapé sur deux points. Ils voulaient pouvoir surfacturer, c'est-à-dire que le régime d'assurance maladie aurait été une espèce de garantie et au-dessus de ça, ils auraient pu facturer aux patients. On a dit non. Ça se faisait en Ontario et on trouvait que c'était un très mauvais exemple. Et ils voulaient pouvoir répartir la masse salariale entre eux. On a dit non également, parce qu'on voulait s'assurer que les revenus seraient répartis selon les besoins. Et c'est comme ça qu'on a eu une grève très dure.

Avec le temps, les médecins ont gagné de pouvoir répartir la masse salariale entre eux. À mon avis, notre système a perdu du terrain sur ce plan-là. De plus, une certaine tradition s'est établie au fil des ans: il n'y a pas de changement au fonctionnement de notre système sans que ce soit négocié avec les médecins. Avec le résultat qu'aujourd'hui, on discute encore de rémunération, comme si rien n'avait changé, alors que partout ailleurs, y compris dans certaines provinces canadiennes, le mode de rémunération à l'acte évolue de plus en plus vers un mode mixte.

Q : Justement, pourquoi avoir opté, dès le départ, pour la rémunération à l'acte ?

R : La rémunération des médecins n'était pas aussi élevée qu'aujourd'hui. Et un peu partout, que ce soit en Europe ou ici, les médecins étaient rémunérés à l'acte: ils recevaient leurs patients, les traitaient et facturaient selon les services rendus. Alors c'est ce qui a été retenu à l'origine dans tous les systèmes de santé. Mais la médecine a changé avec le temps. On a vu apparaître des équipes médicales composées de plus d'un médecin, d'infirmières, de physiothérapeutes ou d'autres spécialités, de personnel technique. Or, la rémunération à l'acte est mal adaptée à la rémunération de gens qui fonctionnent en équipe. Et elle n'est absolument pas adaptée au traitement des maladies chroniques, qui sont beaucoup plus répandues qu'à l'époque. Même chose pour les CHSLD ou les soins à domicile aux personnes en perte d'autonomie. La rémunération à l'acte est de moins en moins appropriée. Un peu partout, on a changé les modes de rémunération, et c'est ce qu'on devrait faire au Québec. Mais vous remarquez qu'on n'en discute même pas.

Q : D'où vient le pouvoir de négociation démesuré des médecins, qui en viennent presque à dicter la conduite du gouvernement ?

R : Je ne suis pas un sociologue, mais je constate, non seulement en ce qui a trait à notre système de santé, mais aussi dans bien d'autres choses, que les réformes faites dans les années 60 et 70, qu'on associe à la Révolution tranquille, sont devenues des vaches sacrées, des intouchables. Et dans le milieu politique, on a toujours l'impression que si les médecins se prononcent sur d'autres questions, ils peuvent avoir une grande influence parce que les gens ont confiance en eux. Alors, les gouvernements essaient de ne pas affronter la médecine, ou de ne pas trop l'indisposer. On l'a vu lorsqu'on a accepté le principe du rattrapage par rapport à l'Ontario. On sait que c'est un non-sens. 

Si on essayait de rehausser la rémunération de toutes les professions et tous les métiers au niveau de l'Ontario, ce serait la faillite parce qu'on n'a pas le même niveau de richesse. On reconnaît aujourd'hui que dans un cadre normal, où les relations auraient été plus équilibrées, on n'aurait jamais consenti à une entente comme celle-là. Elle a d'ailleurs été dénoncée par à peu près tous ceux qui se sont penchés sur la question.

Q : Que pourrait-on faire pour rééquilibrer les forces et avoir un meilleur pouvoir de négociation vis-à-vis des médecins ?

R : Le système de santé est le système le plus complexe au Québec. Pour le gérer, ça prend un administrateur chevronné capable de gérer de grands ensembles. Au lieu d'aller chercher la personne la plus compétente à cet égard, on nomme des médecins. Les médecins sont formés pour voir des cas individuels, dans un rapport très particulier où le patient a confiance en son médecin et le conteste rarement, alors que dans une organisation comme notre système de santé, ce n'est pas mauvais qu'il y ait des voix discordantes, des réactions négatives, des critiques au besoin. Et ça, les médecins n'y sont pas habitués. 

La première des choses serait donc de nommer un ministre qui n'est pas un médecin - parce que j'ai l'impression qu'une fois que vous êtes médecin, vous êtes médecin avant tout. La deuxième des choses - et ça va être difficile avec un gouvernement où le premier ministre, le ministre de la Santé et le secrétaire général du Conseil exécutif sont médecins - serait de décider que notre système de santé n'est pas la propriété des médecins, mais des Québécois, et qu'il devrait être vu, analysé et géré en fonction des besoins des Québécois et des patients. C'est un aspect qui m'apparaît fondamental. Et on ne progresse pas dans ce sens-là parce que tout ce qui touche le moindrement aux médecins doit toujours être négocié avec les deux fédérations médicales.

Cette entrevue a été éditée et condensée.