Santé : la tutelle fédérale

Les relations sont très tendues entre le gouvernement fédéral et les provinces dans le dossier de la santé. Ottawa veut réduire la générosité de ses transferts aux provinces tout en leur disant où mettre l'argent. Les provinces, et surtout le Québec, s'inquiètent d'un retour du fédéralisme centralisateur.

J'ai tendance à regarder cet affrontement avec un peu plus de détachement et de cynisme. Cette bataille fédérale-provinciale soulève des enjeux qu'il faut prendre très au sérieux. Mais il y a aussi beaucoup de théâtre.

Résumons le dossier. Paul Martin, pendant son court règne, a signé avec les provinces une entente avantageuse en 2004 qui leur garantissait une hausse annuelle de 6 % des transferts fédéraux en santé pour 10 ans. En 2014, le gouvernement Harper a décidé, unilatéralement, de ramener cette croissance à 3 % à partir de 2017, une décision maintenue par le gouvernement Trudeau. Celui-ci entend toutefois offrir trois milliards additionnels sur quatre ans aux provinces, mais seulement si elles consacrent les fonds à trois priorités - les soins de longue durée, les soins palliatifs et la santé mentale.

La position du gouvernement Trudeau soulève deux enjeux. Le premier est budgétaire : le financement de la santé par Ottawa. Le second est politique : le rôle du gouvernement fédéral en santé.

Commençons par les questions d'argent.

Le passage de 6 % à 3 % est-il acceptable ? Tout dépend pour qui. Les provinces y voient un manque à gagner qui affecte leurs finances déjà mal en point. Par contre, il est légitime que le gouvernement fédéral veuille contrôler ses propres dépenses et tente d'être autre chose qu'un guichet automatique.

D'autant plus qu'il peut y avoir une logique à serrer la vis. Les hausses annuelles de 6 % dépassent le rythme de croissance naturel des dépenses de santé - un peu plus de 5 % - et dépassent encore davantage leur rythme souhaitable, celui qui permettrait d'éviter que la santé accapare une part trop grande des dépenses publiques.

C'est ce que pensait même Philippe Couillard en 2011, alors qu'il n'était plus en politique, quand il a déclaré que le maintien d'une croissance à 6 % « serait une occasion ratée », souhaitant qu'Ottawa en profite pour forcer des « progrès substantiels dans le rendement ». Une vieille déclaration qui vient maintenant hanter le premier ministre.

Cela nous rappelle plutôt que le point de vue dépend de la fonction. Philippe Couillard n'est plus un analyste et sa nouvelle description de tâches exige qu'il se battre pour exiger le maximum d'Ottawa, et qu'il le fasse en respectant un certain rituel, notamment ne pas se soucier des problèmes d'Ottawa.

Mais on doit poser le problème autrement et dissocier la hausse des transferts fédéraux et celle des dépenses provinciales. Le maintien de la croissance des transferts à 6 % n'a pas pour but de créer un sentiment artificiel d'abondance qui n'encourage pas les provinces à contrôler leurs coûts. Il cherche à faire du rattrapage, à hausser le niveau de participation du financement fédéral en santé, pour corriger un déséquilibre qui fait en sorte que les provinces sont responsables des missions dont les coûts augmentent sans avoir la marge de manoeuvre dont dispose Ottawa.

Peut-on demander à Ottawa de payer plus pour la santé tout en lui demandant de s'en mêler moins ? Oui. Pas seulement parce que, constitutionnellement, la santé est de ressort provincial, mais parce que le gouvernement fédéral, qui ne gère pas le système, n'a pas de compétences particulières qui l'aideraient à définir les priorités.

Mais on aurait tort de voir le désir du gouvernement Trudeau de définir des priorités comme le reflet d'une volonté de centralisation. C'est un autre mécanisme qui est à l'oeuvre. La santé est la grande priorité des citoyens. C'est en plus un des fondements de l'identité canadienne. Pour des raisons idéologiques et politiques, il est à peu près impossible pour un gouvernement fédéral de résister à la tentation de montrer qu'il se préoccupe du système de santé. Pas pour centraliser, pas vraiment pour imposer, mais pour être là !

Cela engendre beaucoup de théâtre de part et d'autre, parce que dans le fond, les priorités fédérales sont déjà celles des provinces. Comme celles-ci investiront de toute façon dans les trois secteurs identifiés par Ottawa, les exigences fédérales seront redondantes. Ottawa doit faire croire que sa contribution intellectuelle est essentielle, et les provinces doivent s'indigner de cette incursion qui, dans les faits, n'est qu'un jeu de vases communicants.

Si le Québec, comme les autres provinces, était vraiment sérieux dans son opposition aux incursions du fédéral en santé, il dénoncerait la vraie incursion, la loi canadienne sur la santé, qui définit les conditions que doivent respecter les provinces pour obtenir les fonds fédéraux. Cette loi confère au gouvernement fédéral une fonction de gardien du système de santé et a carrément imposé une forme de tutelle aux provinces. C'est à cela qu'il faudrait s'attaquer.