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CHU de Québec: 91 sacs de sang à la poubelle

Des sacs de sang valant plus de 30... (PHOTO ARCHIVES LA PRESSE CANADIENNE)

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Des sacs de sang valant plus de 30 000$ ont dû être jetés à l'hôpital Saint-François-d'Assise, à Québec, la semaine dernière, après qu'un appareil de réfrigération dont le système d'alarme était débranché eut fait défaut.

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L'hôpital Saint-François-d'Assise, à Québec, a été forcé de jeter près d'une centaine de sacs de sang valant plus de 32 000$, la semaine dernière. L'appareil de réfrigération dans lequel les 91 culots globulaires étaient conservés a fait défaut et l'alarme le reliant à la centrale n'avait pas été rebranchée à la suite d'une réparation antérieure.

Cette perte de plusieurs milliers de dollars est attribuable à une double erreur humaine. Un employé de l'établissement a débranché l'alarme de l'appareil de réfrigération sans en aviser les responsables de la banque de sang. Une fois la réparation terminée, il a ensuite omis de raccorder l'appareil au système d'alarme.

«Il est survenu un autre bris d'équipement, mais, comme l'alarme n'avait pas été rebranchée au système central de sécurité, il n'y a pas eu d'alerte», a expliqué la porte-parole du CHU de Québec, Pascale St-Pierre.

Au changement de quart, à minuit, le 26 juin dernier, un employé du laboratoire a constaté que la température du réfrigérateur contenant les sacs de globules rouges avait dépassé la limite recommandée. Ne sachant pas depuis combien de temps l'appareil avait cessé de fonctionner, l'équipe de médecins a pris la décision de jeter les 91 sacs, soit l'ensemble de sa réserve.

Les patients épargnés

Une commande de réapprovisionnement a immédiatement été faite à Héma-Québec: 71 culots globulaires, pour un total de plus de 25 000$.

«Ça ne nous a pas placés dans une situation périlleuse, a précisé Laurent Paul Ménard, porte-parole d'Héma-Québec. Nous avons pu porter assistance au centre hospitalier sans problème et l'approvisionnement [des autres centres] n'a pas été en péril.»

La carence a duré environ deux heures durant lesquelles aucun patient n'a eu besoin de sang. «Si ç'avait été le cas, nous avions des plans de relève. Transférer la personne, par exemple», a expliqué Mme St-Pierre.

Le CHU assure également que personne n'a reçu de transfusion provenant d'un culot sanguin ayant pu se trouver dans le réfrigérateur dans les huit heures précédant la découverte de la défectuosité de l'appareil.

Prévenir une récidive

Héma-Québec est responsable des produits sanguins jusqu'à ce qu'ils franchissent les portes de l'hôpital. À ce moment, la responsabilité revient au centre hospitalier.

«Notre responsabilité, c'est de nous assurer de fournir ce qu'il faut aux hôpitaux, en quantité suffisante, explique le porte-parole d'Héma-Québec. C'est pour ça qu'on a une réserve de six jours pour faire face aux situations imprévues urgentes. Par exemple, il y a quelque temps, un motocycliste a eu besoin de 125 transfusions sur la table d'opération.»

De son côté, le CHU de Québec a mis sur pied un comité qui analyse les circonstances de l'incident. Si l'employé avait avisé les responsables de la banque de sang que l'alarme était débranchée, un plan de relève aurait été mis en branle et des vérifications de température auraient été faites toutes les deux heures plutôt que toutes les huit heures, lors des changements de quarts. Néanmoins, le CHU entend resserrer le processus de contrôle pour éviter une récidive.

«Il existe des systèmes qui permettent de faire des tests de connexion et de vérifier que l'équipement est bien branché, explique Mme St-Pierre. On va regarder si on devrait l'instaurer dans l'ensemble de nos hôpitaux.»

Le CHU admet que cette «situation exceptionnelle est regrettable, parce qu'au-delà de la perte financière, il y a aussi la perte du produit obtenu grâce au geste généreux du don de sang».

1000
Nombre de dons de sang au Québec par jour. Un don correspond à un culot globulaire
356,49
$
Coût à l'unité d'un culot globulaire
863 223
Ceci est le contenu explicatif du chiffre
27
%
Proportion des produits sanguins sous forme de culots globulaires livrés aux hôpitaux l'an dernier

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