Décès d'un poupon: une série d'erreurs qui s'est avérée fatale

Les sages-femmes qui ont donné naissance au bébé Venne-Gobeil à Montréal, le 21... (Photothèque La Presse)

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Les sages-femmes qui ont donné naissance au bébé Venne-Gobeil à Montréal, le 21 juin 2011, ont commis une série d'erreurs qui ont mené à la mort du poupon, tranche la coroner Catherine Rudel-Tessier dans un rapport dévastateur rendu public aujourd'hui. Après avoir analysé les circonstances de la mort du bébé, la coroner estime que les sages-femmes de la maison de naissance Lac-Saint-Louis «ne semblent pas avoir su réagir à temps aux signes de manque relatif d'oxygène du bébé».

Vers 2h30 la nuit du 21 juin 2011, Amélie Venne-Gobeil se présente à la maison de naissance Lac-Saint-Louis pour accoucher. Le travail de la maman progresse, mais à 6h14, la sage-femme responsable de l'accouchement note une première décélération du coeur du foetus. "À 6h23, elle explique aux parents qu'un transfert à l'hôpital pourrait être nécessaire si le coeur décélère encore», peut-on lire dans le rapport.

La tête du bébé sort à 7h41. Mais plus d'une heure plus tard, le poupon n'est toujours pas sorti, et son coeur foetal est perdu. Une ambulance est appelée sur les lieux à 9h15. Pendant que les secours sont en route, le bébé sort enfin.

Les sages-femmes et les naissances

155
Nombre de sages-femmes au Québec.
2,56
Taux de mortalité par 1000 naissances chez les sages-femmes au Québec.
5
Taux de mortalité par 1000 naissances au Québec.
2%
Pourcentage de naissances suivies par des sages-femmes au Québec.
- de 1%
Nombre de ces naissances qui nécessitent des transferts urgents vers les hôpitaux.

Les pompiers, qui sont premiers répondants, arrivent en premier sur les lieux à 9h25. Mais la secrétaire de la maison de naissance leur refuse l'accès au nouveau-né.

Les ambulanciers d'Urgences-santé arrivent ensuite à 9h38. Mais ils se voient eux aussi refuser l'accès au bébé, sous prétexte qu'une équipe de l'Hôpital de Montréal pour enfants est en route. Les ambulanciers protestent et proposent d'amener le bébé immédiatement à l'hôpital du Lakeshore, qui est à deux minutes de là. «Cette proposition est rejetée par les sages-femmes», dit le rapport du coroner.

Une deuxième équipe d'Urgences-santé arrive à la maison de naissance à 9h52. Un médecin est cette fois présent. Ce dernier est autorisé à se rendre auprès du nouveau-né. À son arrivée dans la chambre, le bébé est «pâle et flasque». Les sages-femmes, qui n'avaient pas encore réussi à l'intuber, laissent le médecin faire. Ce dernier parvient à intuber le poupon.

L'équipe de l'Hôpital de Montréal pour enfants arrive finalement à 10h14. Deux minutes plus tard, la mort du bébé est constatée.

Réanimation inefficace

Dans les heures qui ont suivi ces dramatiques événements, le médecin d'Urgences-santé et les ambulanciers ont été interrogés. Ceux-ci ont mentionné que «tout est tout croche dans la salle [d'accouchement] et que les manoeuvres [de réanimation] sont inefficaces». Le médecin d'Urgences-santé a entre autres «constaté plusieurs erreurs médicales et ne s'explique pas qu'il n'y ait pas eu de transport à l'hôpital général du Lakeshore [ce qui se serait fait en deux ou trois minutes], alors que deux ambulances étaient sur place».

Le médecin note également que la méthode de réanimation des sages-femmes est «sous-optimale». Elles tentaient de réanimer le bébé, mais «les compressions n'[étaient] pas assez profondes et pas assez continues».

Un expert en santé maternelle, appelé à examiner les événements, a quant à lui déterminé que «les intervenantes semblent avoir assisté et observé consciencieusement, à la minute près, l'asphyxie in utero de l'enfant, sans réaction adéquate». Selon l'expert, la mère aurait dû être transférée à l'hôpital dès la détection des premiers signes d'anomalies du coeur foetal et cela aurait pu permettre la survie de l'enfant.

Enquête sans conclusion

Dans les semaines suivant cette mort, l'Ordre des sages-femmes a mené une enquête. Mais aucune conclusion n'a pu être tirée, car la sage-femme concernée, qui est tombée en arrêt de travail, ne pratique plus la profession. «Et on ne peut faire enquête que sur nos membres», explique la présidente de l'Ordre, Marie-Ève St-Laurent.

La coroner Catherine Rudel-Tessier conclut son rapport en faisant plusieurs recommandations à l'Ordre des sages-femmes. Notamment, elle lui demande de «réviser ses règles et normes de pratique et de faire toute modification qui pourrait améliorer les soins et services donnés par les sages-femmes». La coroner propose aussi de s'assurer que les sages-femmes reçoivent une formation adéquate en réanimation cardiorespiratoire.

Mme St-Laurent assure que la majorité des recommandations sont déjà en application. Elle ajoute que les événements ayant mené à la mort de la petite Venne-Gobeil sont très tristes, mais rarissimes. «Le taux de mortalité par 1000 naissances avec les sages-femmes est d'environ 2,56. Au Québec, ce taux pour l'ensemble des naissances est de 5. C'est sûr que les sages-femmes ne font pas de grossesses à risques, ce qui explique notre plus faible taux de mortalité à la naissance. Mais on estime que notre taux est très bon», affirme Mme St-Laurent.

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