Un patient «abandonné» meurt à l'hôpital

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Dans un rapport publié hier, la coroner Catherine Rudel-Tessier révèle de graves lacunes de communication à l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et dénonce le fait que des médecins aient tardé à prendre en charge un patient de 63 ans, qui a succombé à un arrêt cardiaque le 2 mai 2008.

Originaire du Cambodge, Sitha Un avait des problèmes de coeur, de diabète, d'hypertension et d'anémie. Il recevait des soins à domicile. En janvier 2008, les infirmières notent l'apparition d'une plaie anormale à son talon droit.

 

En février, M. Un est vu par un chirurgien vasculaire de l'hôpital du Sacré-Coeur, le Dr Jean-François Blair, qui recommande l'amputation du pied. L'opération n'étant pas urgente, M. Un retourne chez lui.

Le 14 avril, M. Un se présente aux urgences de Sacré-Coeur. Les infirmières notent que son pied est nécrosé et malodorant. Mais les médecins de l'orthopédie, de chirurgie vasculaire et de cardiologie se renvoient la balle: personne ne veut le prendre en charge.

À la fin de la journée, on retourne M. Un chez lui, en lui expliquant qu'il sera opéré dans les prochains jours. Mais l'information ne se rend pas au CLSC, qui croit que M. Un est toujours à l'hôpital.

Aucun soin

Pendant 10 jours, l'homme ne reçoit pas de soins. Son état se dégrade. «Comment se fait-il que M. Un ait eu son congé, sans que personne n'en soit informé? (...) Pourquoi a-t-il été abandonné?» demande la coroner.

Le 28 avril, M. Un retourne aux urgences. Encore une fois, aucun médecin ne veut de lui. Le directeur des services professionnels doit même trancher: M. Un est hospitalisé en chirurgie vasculaire, au nom du Dr Blair.

Le 2 mai, M. Un a le teint cireux et une faible pression. Inquiète, l'infirmière Cathy Lavigne tente à cinq reprises de joindre le Dr Blair, qui est de garde. Sans succès. Une situation «inacceptable» selon la coroner, qui estime que la disponibilité d'un médecin de garde est une question de «discipline et même de déontologie».

Mme Lavigne appelle un autre médecin, le Dr Verdant, qui refuse de l'écouter car il estime que M. Un relève du service de chirurgie cardiaque. L'infirmière appelle donc le médecin de garde en chirurgie cardiaque, le Dr Pellerin. Mais celui-ci dit aussi que le patient n'est pas le sien.

À ce moment, M. Un ne respire plus et n'a plus de pouls. On amène le chariot de réanimation. Mais les deux défibrillateurs qui sont disponibles sont défectueux. Le décès de M. Un est constaté à 22h30.

La coroner Rudel-Tessier estime que les nombreux problèmes de communication «ont nui» à M. Un. Elle ne peut toutefois conclure que cela a mené à son décès.

Interrogé sur ce décès, le directeur général de l'hôpital du Sacré-Coeur, Michel Larivière, affirme avoir effectué un rappel aux médecins de son établissement sur l'importance de la prise en charge des patients et avoir acheté de nouveaux défibrillateurs. Le ministre de la Santé, Yves Bolduc, qualifie ce décès de déplorable.

 




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