Dans son rapport sur le décès d'une dame âgée, la coroner Catherine Rudel-Tessier recommande au Curateur public et à des établissements du réseau de la santé de mieux communiquer entre eux.

L'enquête publique de la coroner a été tenue à la suite du décès de Denise Lamontagne, âgée de 72 ans, dont le corps avait été retrouvé dans un congélateur, le 1er mai 2008, dans sa résidence de La Prairie. Le décès était de cause naturelle.

La dame résidait avec son fils, qui lui prodiguait des soins. Elle a souvent été hospitalisée pour des problèmes de santé physique et mentale.

La dame est vraisemblablement décédée le 1er septembre 2007, mais ce n'est que le 1er mai 2008 que son corps a été découvert par la Sûreté du Québec. Les relations entre les établissements de santé et son fils étaient devenues difficiles, celui-ci leur refusant fréquemment l'accès au domicile.

L'enquête de la coroner a levé le voile sur un manque de communication entre les instances qui sont intervenues dans le dossier, soit l'Hôpital Charles-Lemoyne, le Curateur public et le CLSC Kateri, lequel dépend du Centre de santé et de services sociaux Jardins-Roussillon.

Chacun semble avoir tenu pour acquis que l'autre instance avait pris en charge le dossier ou semble avoir présumé de la bonne marche de celui-ci, explique le Bureau du coroner.

«Des démarches sont entreprises, mais le Curateur public ne met pas d'urgence à traiter ce dossier-là parce qu'il croit que madame est hospitalisée, alors que la dame ne l'est plus. Le CLSC doit se rendre chez elle et le fils dit "non, non, elle n'a plus besoin de vous". Et on accepte cette décision-là, alors que madame a quand même besoin de soins. Alors il y a eu de mauvaises communications, chaque instance a agi comme en solitaire, on peut dire. J'ai considéré qu'il était impératif d'améliorer les contacts entre les différents organismes qui s'occupent comme ça des personnes vulnérables», a expliqué la coroner Rudel-Tessier, en entrevue.

La coroner recommande donc au Curateur public et à l'Hôpital Charles-Lemoyne de développer de meilleures communications avec leurs partenaires.

Elle recommande aussi au CSSS Jardins-Rousillon de développer un système de répondants avec les hôpitaux et les organismes, afin de s'assurer d'un bon suivi des dossiers.

Certaines de ses recommandations, comme celle suggérant l'organisation d'ateliers de formation sur la gestion des risques à domicile, ont déjà commencé à être implantées, indique la coroner.

«Depuis le décès, des gens ont réagi. Il y a même eu des ateliers de formation sur la gestion des risques à domicile qui ont commencé à se tenir en 2008. Je dis oui, c'est une très belle entreprise, continuez; il faut réfléchir à tout ça. On peut aussi se demander jusqu'où les intervenants qui viennent à domicile, comme ça, peuvent accepter une situation assez intolérable, parce que la situation de vie dans laquelle madame Lamontagne était avec son fils était assez insalubre», déplore la coroner.