L'Institut Philippe-Pinel, où sont envoyés des criminels psychiatrisés comme Guy Turcotte, Karla Homolka et Valéry Fabrikant, souffre de dizaines de lacunes en matière de sécurité qui le laissent vulnérable aux tentatives d'évasion, aux prises d'otages et aux attaques contre le personnel soignant, révèle un rapport d'enquête obtenu par La Presse.

«Il existe un faux sentiment de sécurité à l'Institut Philippe-Pinel de Montréal», tranche le rapport de 175 pages, qui doit être déposé cette semaine.

Le document a été rédigé par six enquêteurs issus des parties patronales, syndicales, ainsi que de l'Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur des affaires sociales. Il se penche sur la prise d'otages survenue à l'Institut, le 29 avril 2011.

Alain Ducap, 52 ans, violeur récidiviste, avait alors tenu tout l'établissement en haleine. Le détenu fédéral avait été envoyé à l'institut psychiatrique dans le cadre d'un programme pour délinquants sexuels qui sera bientôt aboli dans le cadre de restrictions budgétaires.

En utilisant des lacets, un couteau artisanal et une imitation d'arme à feu, il avait réussi à ligoter un médecin, un criminologue, ainsi qu'une infirmière dont il était épris.

Lorsqu'il a fait mine de vouloir agresser l'infirmière, ses victimes ont tenté le tout pour le tout, repoussant ses coups de couteau à mains nues. D'autres employés se sont alors rués sur lui et l'ont maîtrisé. À l'hôpital, on découvrira qu'il cachait deux lames supplémentaires dans une cavité corporelle. Dans sa chambre, un trou avait été percé dans le plafond et un grillage brisé devant la fenêtre.

Ducap a écopé de 10 ans de prison additionnels pour cet épisode.

Confusion

Le rapport relève près d'une trentaine de causes qui ont mené au drame, notamment une baisse générale de la vigilance et la confusion du personnel quant aux fouilles. Des employés croyaient carrément qu'il leur était interdit de fouiller les patients. Des membres de la sécurité ont avoué aux enquêteurs «qu'on ne peut pas garantir la rigueur des fouilles».

La possibilité de faire entrer à l'institut des morceaux de métal, l'accès aux bacs de recyclage pleins de matériaux, l'absence de ligne directrice en cas de prise d'otages, le manque de formation, de communication et de coordination sont aussi montrés du doigt.

Les enquêteurs formulent plus d'une centaine de recommandations, notamment l'installation de contrôles rigoureux «comme dans les aéroports» afin de détecter toute arme. Ils suggèrent aussi l'amélioration de la formation, le remplacement de parties du mobilier pouvant servir à fabriquer une arme, et, au besoin, la fouille des cavités corporelles des patients.

Le rapport est déposé au moment où l'Institut Philippe-Pinel se retrouve sans chef. Le dernier directeur général, Jocelyn Aubut, a remis sa démission le 14 juin dernier, après 34 ans au sein de l'établissement.

Plusieurs sources, dont M. Aubut lui-même, assurent que ce départ prévu depuis longtemps n'est pas lié au dépôt du rapport. M. Aubut se retire pour démarrer une entreprise d'ébénisterie avec son fils. Surtout, il a atteint son principal objectif en obtenant l'accord du gouvernement pour transformer Pinel en grand institut national, un projet qu'il caressait depuis des années.

Prise de conscience

Joint mardi par La Presse, il a défendu son bilan. «N'importe quelle organisation doit prendre acte des choses à améliorer. C'est l'occasion d'une prise de conscience, je ne vois pas ça comme un blâme», assure-t-il. Il affirme que certains changements ont déjà été implantés.

Le directeur général par intérim était en vacances mardi et n'a pu faire de commentaires.

La présidente du syndicat des employés, Karine Cabana, croit de son côté que les changements récents ne concernent que «des banalités».

«Sur la formation, il n'y a aucun changement. Les gens ne savent pas plus quoi faire s'il y a une prise d'otages. Il n'y a aucun nouvel équipement pour intervenir. Et nous, on réclame toujours des fouilles plus rigoureuses à l'entrée», explique-t-elle.

Elle dit constater depuis 2008 une augmentation des agressions contre les employés. Des employés qui sont abandonnés à eux-mêmes dans des situations dangereuses, selon elle. «Toute notre clientèle est dangereuse, c'est un critère pour venir à Pinel», dit-elle.

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Extraits du rapport:

«[Le médecin] cherche le bouton panique, mais il n'est pas accessible. [Alain Ducap] attache la main droite du médecin à sa chaise avec un lacet. [Alain Ducap] demande [au médecin] de téléphoner à la console et de faire venir [l'infirmière]. [Le médecin] refuse. [Alain Ducap] menace de le tuer en plaçant l'arme à feu sur la tempe du médecin et de se tuer par la suite.»

«Le chef d'équipe reçoit un appel: "Il y a une prise d'otages. Il est armé. Il va les tuer, ne venez pas à toute vitesse, ne passez pas par l'escalier! "»

«Marie-Josée, qui occupe le poste à la console, effectue trois appels [...] et mentionne que "ça vient de sauter, venez". Elle veut parler à Georges, chef de la sécurité, mais elle aurait été transférée à trois reprises. Puisque l'attente est trop longue, elle choisit d'utiliser le walkie-talkie.»

«Au parloir, on constate une atmosphère chaotique: beaucoup de personnes sont présentes, il y a trop de va-et-vient, certaines victimes sortent, des gens se présentent spontanément sans invitation pour offrir leur aide et il y a aussi beaucoup de curieux.»