Recherche médicale: médecins ou panneaux-réclames?

Les études commanditées par l'industrie sont plus susceptibles... (PHOTO EDOUARD PLANTE-FRÉCHETTE, La Presse)

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Les études commanditées par l'industrie sont plus susceptibles que les études indépendantes de conclure que le médicament évalué est efficace ou sûr.

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Le mystère plane au sujet des médecins-chercheurs québécois qui empochent des dizaines de milliers de dollars grâce aux compagnies pharmaceutiques. Qui sont-ils, combien sont-ils et combien gagnent-ils ? Impossible de le savoir. Un manque de transparence inacceptable pour de nombreux professeurs inquiets de cette symbiose.

« Mercenaires », « réclames vivantes », « vendeurs déguisés »... Les médecins qui enfilent les présentations payées par les compagnies pharmaceutiques ont été si vivement critiqués aux États-Unis que plus de la moitié des facultés de médecine empêchent désormais leurs membres d'agir ainsi.1

Au Québec, personne ne sait exactement combien de médecins-chercheurs s'adonnent à cette pratique ni combien cela leur permet d'empocher au total. L'Université Laval et McGill ne demandent pas à leurs employés de chiffrer les paiements personnels qu'ils reçoivent. L'Université de Montréal et celle de Sherbrooke le font, mais ne colligent pas l'information.

Comme le montre notre enquête d'hier au sujet de chercheurs en psychiatrie, la proximité de certains médecins influents avec l'industrie peut saper la confiance des participants aux essais cliniques. Surtout lorsque les médecins en cause tiennent à garder secrets les sommes obtenues.

« Les grands bénéficiaires, qui reçoivent des dizaines ou parfois des centaines de milliers de dollars, sont minoritaires, mais très influents », souligne le chercheur québécois Jean-Christophe Pipon, qui a travaillé pour l'industrie et fait maintenant un postdoctorat au Petrie-Flom Center à Harvard, tout en étant éditeur exécutif du Journal of Law and the Biosciences.

Dans le milieu médical, on les qualifie de « meneurs d'opinion clés ». Plusieurs sont des sommités, susceptibles de changer la pratique médicale, ou dirigent des départements universitaires ou des services hospitaliers. L'industrie accroît encore leur renommée en leur offrant des tribunes variées : congrès internationaux, séminaires de formation, conférences de presse, etc.2

Ils sont donc omniprésents au sein des comités d'experts qui déterminent les règles de pratique auxquelles se fient les médecins pour prodiguer des soins.

RÉALITÉ DÉFORMÉE

Cette symbiose est néfaste pour les patients, plaide l'urgentologue et professeur ontarien Joel Lexchin dans son dernier livre (Doctors in Denial : Why Big Pharma and the Canadian Medical Profession are too close for comfort).

« Les médecins ne se font pas acheter ; ils pensent ce qu'ils disent puisque les compagnies recrutent ceux qui partagent leur vision », dit Joel Lexchin.

« Ce qui est un très grave problème, c'est plutôt qu'ils reçoivent beaucoup d'argent pour disséminer largement cette vision, alors que personne ne paie ceux qui ont une vision contraire », explique le médecin et professeur émérite à l'Université York.

« En fin de compte, on impose un message unique. Le portrait d'ensemble est déformé, et plusieurs médicaments semblent plus efficaces ou plus sûrs qu'ils ne le sont vraiment. »

Pendant des années, des milliers de médecins rémunérés par le fabricant Purdue ont livré des messages formatés au sujet de l'opiacé Oxy-Contin, en minimisant - probablement sans le savoir - les risques de dépendance et de surdose, illustre le professeur Marc-André Gagnon, qui enseigne l'économie politique du secteur pharmaceutique à l'Université Carleton.3

« C'est comme ça qu'on a convaincu toute une génération de médecins qu'on pouvait en prescrire comme des bonbons et qu'on s'est retrouvé avec une immense crise de santé publique ! »

Le tableau n'est pas toujours aussi noir, mais néanmoins troublant. Plus un professionnel reçoit d'argent de l'industrie, plus ses ordonnances sont coûteuses, révèle une étude concernant 700 000 médecins américains.4 Les patients et le gouvernement, autrement dit les contribuables, épongent la facture.

UNE FAÇADE ?

Plusieurs pays - et depuis peu l'Ontario - ont adopté des lois forçant les sociétés pharmaceutiques et les médecins à déclarer ce que chacun reçoit de qui (voir « Fini les secrets »). La multinationale GlaxoSmithKline (GSK) est allée plus loin, en cessant complètement de faire appel aux médecins pour parler de ses produits (voir « Une compagnie change ses méthodes » ci-dessous).

Médicaments novateurs Canada - un regroupement d'une quarantaine de compagnies auquel appartient GSK - a refusé d'accorder une entrevue sur le sujet, renvoyant plutôt La Presse à son code d'éthique. On y lit que les « programmes d'apprentissage » des compagnies ne doivent pas être « de nature promotionnelle » et servent à « faire connaître les percées » pour permettre aux professionnels « d'offrir des soins de santé de meilleure qualité aux patients ».

« L'éducation, c'est souvent une façade ! dénonce le Dr Pierre Biron, qui a été professeur de pharmacologie à l'UdeM et membre de plusieurs comités d'éthique de la recherche. Le but ultime des compagnies pharmaceutiques est de vendre, et pour vendre le plus possible, elles encouragent à surmédicaliser, à surmédicamenter ou à prescrire des nouveautés qui sont rarement supérieures. »

D'après une étude du Dr Lexchin, les produits les plus ardemment promus par les fabricants sont ceux qui ont la moindre valeur thérapeutique.5

« En pratique, un médecin payé pour parler d'une étude n'ira jamais insister sur ses faiblesses », dit le e Dr James Brophy, professeur et cardiologue au Centre universitaire de santé McGill.

« Souvent, la compagnie a créé elle-même la présentation, elle a décidé ce qu'elle voulait que les médecins disent, renchérit le Dr Lexchin. Ils ne doivent pas s'écarter du message, sinon, elle les laisse tomber. »

Les études commanditées par l'industrie sont plus susceptibles que les études indépendantes de conclure que le médicament évalué est efficace ou sûr.6 Sans doute parce que les compagnies s'efforcent d'intervenir en coulisses, avance en entrevue Sergio Sismondo, professeur de philosophie à l'Université Queen's et auteur d'un livre à paraître sur le sujet (Ghost managed : Big Pharma Invisible Hands).

Sa conclusion s'appuie sur des documents confidentiels déposés lors de poursuites et sur ses propres enquêtes au sujet des dizaines de firmes créées pour aider les sociétés pharmaceutiques à gérer la publication de leurs études et l'agenda de leurs meneurs d'opinion.7

L'IMPACT DES CADEAUX

Les médecins pensent que leur formation leur permet de rester objectifs, constate le professeur Bryn Williams-Jones, qui dirige les programmes de bioéthique à l'UdeM et qui est éditeur en chef de la Revue canadienne de bioéthique. « Mais on vit dans une culture de réciprocité. Chaque cadeau reçu, peu importe sa valeur, instaure le sentiment qu'on est redevable, sans même qu'on en soit conscient. De nombreuses études le prouvent. »8

« Ce n'est pas pour rien que les conflits d'intérêts sont très faiblement tolérés dans le système judiciaire. »

« Ça se fait tous les jours de favoriser des produits pour lesquels on a été choyé, renchérit le Dr Biron qui, en début de carrière, a déjà assisté à un congrès payé par l'industrie. Dans le vol du retour, j'avais demandé à une sommité américaine en cardiologie s'il était convaincu que le médicament présenté était tangiblement meilleur. Il m'avait répondu : "Non, mais je vais lui donner une chance..." »

SUR LA BONNE VOIE

Qu'en pensent les universités québécoises ? « Si une entreprise invite un [médecin] chercheur à donner une conférence, c'est aussi une façon de rayonner. Bien balisé, ça peut être utile », répond le Dr Jean-Pierre Perreault, vice-recteur à la recherche à l'Université de Sherbrooke.

Toutes les facultés de médecine, dont la sienne, se sont dotées de codes qui condamnent les conférences promotionnelles. Des comités scientifiques s'assurent que la formation professionnelle continue en est exempte, disent-elles. Les autres activités offertes par l'industrie échappent toutefois à ce contrôle. « Certaines sont bonnes, d'autres, beaucoup moins bonnes, mais ça ne passe pas par moi du tout », explique le Dr Vincent Jobin, directeur du développement professionnel et continu à la faculté de médecine de l'Université de Montréal (UdeM).

« Mais on est sur la bonne voie. Ce que je vois tous les jours n'a rien à voir avec ce que je voyais quand j'ai commencé ma pratique en 2002, avec les slides kits [des présentations toutes faites fournies par les sociétés pharmaceutiques]. »

« Si on me le demande, je peux déconseiller [ce genre de présentations]. Mais je ne peux dicter à un professeur particulier ce qu'il peut dire ou pas et devant qui. Ça relève de la liberté académique », affirme de son côté le Dr David Eidelman, doyen à la faculté de médecine de McGill.

Dans son livre, le Dr Lexchin réclame des réformes en profondeur. Le gouvernement devrait s'en mêler, dit-il, en commençant par financer davantage la recherche médicale, pour briser la dépendance à l'égard du secteur pharmaceutique. « Par habitant, le Canada la finance trois fois moins que les États-Unis. »

***

Une compagnie change ses méthodes

GlaxoSmithKline a créé une petite commotion ces dernières années, en cessant de faire appel aux médecins pour parler de ses produits. « On voulait être certains d'éliminer tout potentiel et toute perception de conflits d'intérêts, alors [pour remplir cette mission], on a engagé des gens à l'interne, avec une formation médicale », expose l'avocate Annie Bourgault, responsable Éthique et conformité. « GSK a déjà fait du marketing agressif, mais d'après mon expérience, ses gens sont maintenant beaucoup plus au service des patients. Bravo ! », lance le Dr Vincent Jobin, pneumologue et directeur du développement professionnel et continu en médecine à l'UdeM.

***

Sanctions aux États-Unis

Aux États-Unis, le vent tourne. Pressées par l'Association des étudiants en médecine (AMSA), 52 % des facultés de médecine empêchent aujourd'hui leurs membres de se joindre aux équipes de conférenciers des compagnies pharmaceutiques, contre 4 % en 2008. Des professeurs ayant défié l'interdit ont été sanctionnés à l'Université Stanford. D'autres ont été rappelés à l'ordre en Pennsylvanie, à Pittsburgh et à Denver. En 2010, un allergologue a même préféré démissionner d'un hôpital affilié à Harvard plutôt que de renoncer à recevoir des paiements de l'industrie.9 Au New Jersey, l'industrie n'a plus le droit de verser plus de 10 000 $ par an aux professionnels de la santé (cela comprend leurs cachets de conférenciers, mais non leurs fonds de recherche).

Fini les secrets

Aux quatre coins du monde - des États-Unis à l'Australie, en passant par l'Europe -, des banques de données publiques permettent déjà de savoir quel professionnel de la santé a reçu combien d'argent de quelle société. L'Ontario vient d'adopter une loi à ce sujet. Au Québec, l'idée fait très lentement son chemin.

Le ministre québécois de la Santé

« Il est vrai que j'ai eu des discussions avec des membres de l'industrie [pharmaceutique] à ce sujet. Nombreux ne se sont pas opposés à cette idée, plusieurs étaient même favorables, a indiqué le ministre de la Santé du Québec, Gaétan Barrette, dans un courriel transmis par son attachée de presse. Personnellement, je n'ai aucune objection à la chose, mais à ce stade-ci de la législature il serait irréaliste de penser faire avancer un tel projet de loi. »

Le Collège des médecins

« Nous ne sommes pas contre la divulgation, mais on a attaqué le problème bien avant ça. Au Québec, on a les codes et l'encadrement les plus sévères au Canada. À côté de ce qui se passe aux États-Unis, on est des saints », affirme le président du Collège des médecins, le Dr Charles Bernard. « Le pushing de produits est déjà interdit », précise-t-il. À l'été, le Collège prévoit par ailleurs publier une nouvelle mouture de son guide concernant les liens avec l'industrie, « pour s'adapter, se mettre à jour par rapport à toutes les nouvelles relations avec les pharmaceutiques ».

Des professeurs et chercheurs

« Mon opinion personnelle, c'est qu'il serait absolument normal qu'on soit tout à fait transparent. Le Canada est parmi les pires à ce niveau. Je ne comprends pas que ça n'ait pas encore été fait », dit le Dr David Eidelman, doyen de la faculté de médecine à McGill. C'est une solution « très intéressante », affirme de son côté le Dr Vincent Jobin, directeur du développement professionnel et continu à la faculté de médecine de l'Université de Montréal. Au Québec et au Canada, les normes actuelles exigent que les formateurs déclarent toutes leurs affiliations commerciales, mais non les sommes obtenues. « Ce n'est pas encore entré dans la culture », dit-il.

L'industrie

En juin 2017, 10 des 40 compagnies pharmaceutiques membres de Médicaments novateurs Canada ont révélé avoir versé 50 millions aux professionnels et organisations de la santé en échange de services rendus en 2016 ainsi que « pour financer des activités caritatives, éducatives et scientifiques ». Elles n'ont pas voulu divulguer quels paiements ont été faits à quels médecins, ce qui empêche les chercheurs d'étudier l'impact de ces liens financiers sur les habitudes de prescription. Les autres membres du regroupement n'ont pour leur part rien dévoilé.

La ministre fédérale de la Santé

« Nous avons demandé au ministère d'examiner les options qui pourraient être utilisées pour accroître la transparence à l'égard des paiements versés aux professionnels de la santé par des sociétés pharmaceutiques. Notre gouvernement poursuivra son travail en collaboration avec les provinces et les territoires. »

Une alliance utile

Briser la symbiose entre les médecins-chercheurs et l'industrie ne se fait pas toujours sans heurts dans les universités.

Cinq ans après avoir resserré les règles, la faculté de médecine de l'Université Laval a conclu qu'elles avaient aidé à établir « une distance salutaire », peut-on lire dans sa politique en matière de conflits d'intérêts, mise à jour en 2015.

Certains comportements réprouvés avaient toutefois la vie dure, des compagnies « réagissaient mal à l'application de règles » et la rareté des sources de revenu de rechange « avait un effet démobilisateur » sur les chercheurs. Plusieurs craignaient donc d' « indisposer les organisations à but lucratif, de plus en plus considérées comme source de financement incontournable ».

Voici ce que le milieu en pense.

La recherche

Le secteur privé verse chaque année quelques dizaines de millions de dollars pour financer les recherches des facultés de médecine québécoises. Et les universités, sous-financées, estiment impensable de s'en passer.

« C'est sûr et certain que les compagnies pharmaceutiques sont là pour faire de l'argent, mais sans elles, on n'aurait pas de nouveaux remèdes à offrir aux gens », rappelle le Dr David Eidelman, doyen de la faculté de médecine de McGill.

Son souci principal : s'assurer que les résultats défavorables ne seront pas censurés et enterrés - un phénomène endémique qui a déjà eu des conséquences désastreuses, en favorisant la mise en marché de médicaments plus dangereux que bénéfiques.

« Le propriétaire de la recherche est souvent celui qui passe le contrat, c'est lui qui va avoir le droit de publier », explique le Dr Jean-Pierre Perreault, vice-recteur à la recherche de l'Université de Sherbrooke (UdeS).

« Le fait qu'on ne rapporte pas les résultats négatifs d'études bien faites, c'est un gâchis collectif », dit le Dr Jean-Pierre Perreault.

Dans leurs codes, les facultés de médecine demandent à leurs membres de ne pas accepter ce genre d'exigences. « En général, à McGill, on n'accepte pas de contrats qui enlèvent aux professeurs le pouvoir de publier, assure le doyen, David Edelman. Il ne faut rien faire pour nuire à leur liberté d'expression et à leur liberté académique. »

À McGill et à l'Université de Montréal (UdeM), un bureau spécialisé intervient lorsque des chercheurs souhaitent conclure une entente avec l'industrie.

Revenus de recherche des facultés de médecine québécoises 2015-2016 (y compris leurs hôpitaux affiliés)

  • Université McGill: 231 millions, dont 12 % provenant du secteur privé(17,2 millions du secteur privé canadien et 11 millions du secteur privé étranger)
  • Université de Montréal: 181,7 millions, dont 15 % provenant du secteur privé (16,7 millions du secteur privé canadien et 11,5 millions du secteur privé étranger) 
  • Université Laval: 150,8 millions, dont 18 % provenant du secteur privé
  • Université de Sherbrooke: 53 millions, dont 11 % provenant du secteur privé

Les contrats de consultants

Les sociétés pharmaceutiques rémunèrent aussi directement des chercheurs pour obtenir divers services et conseils. Les éthiciens craignent que ces paiements personnels influencent plus ou moins consciemment leurs actes ou décisions.

« Les compagnies ont besoin des experts en clinique pour améliorer les soins aux malades. Si on bloque ces liens, le système s'effondre », dit le Dr Yvon Cormier, président du comité de l'indépendance intellectuelle de la faculté de médecine de l'Université Laval.

Être consultant « fait partie du cours normal de la carrière de professeur chercheur, qui développe souvent des expertises de pointe qu'on ne retrouve nulle part ailleurs », renchérit le vice-recteur à la recherche de l'Université de Sherbrooke (UdeS), le Dr Jean-Pierre Perreault.

Sa faculté de médecine est dans une catégorie à part, puisque ses membres sont liés par un contrat d'exclusivité qui les oblige à verser tout revenu externe à la société des médecins ou au centre de recherche médicale de l'UdeS. « C'est un rempart exceptionnel contre les conflits d'intérêts », souligne-t-il.

À l'UdeM et à McGill, les contrats de consultation des professeurs et chercheurs en médecine doivent être approuvés - contrairement à leurs contrats de conférenciers.

***

RÉFÉRENCES

1. « The speakers' bureau system : a form of peer selling », Open Med, 2013 ; « Pharmaceutical speakers' bureaus, academic freedom, and the management of promotional speaking at academic medical centers », J Law Med Ethics, 2012 ; « Independant experts or drug reprensatatives in disguise ? », BMJ, 2008 ; «  Dr Drug Rep », NYT, 2007 ; « No to Drug Money », Boston Globe, 2007, « The Updated AMSA Scorecard of Conflict-of-Interest Policies : A Survey of U.S. Medical Schools », BMC Medical Education 2016

2. « How key opinion leaders explain and justify their work », BioSocieties, 2015 ; « How to make opinion leaders and influence people », CMAJ, 2015

3. « The Promotion and Marketing of OxyContin : Commercial Triumph, Public Health Tragedy », Am J Public Health, 2009 ; « Questionnable content of an industry-supported medical school lecture series : a case study », BMJ, 2013

4. « Physician Payments from Industry Are Associated with Greater Medicare Part D Prescribing Costs », PLOS One, 2016 ; « Association of Industry Payments to Physicians With the Prescribing of Brand-name Statins in Massachusetts », Jama Internal Medicine, 2016 ; « Pharmaceutical industry payments and oncologist drug selection », Journal of Clinical Oncology, 2017, « Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians' prescribing : a systematic review » PLOS Medicine, 2010

5. « The relation between promotional spending on drugs and their therapeutic gain : a cohort analysis », CMAJ, 2017

6. « Industry sponsorship and research outcome », Cochrane Database, 2017, 2012 et 2003

7. « Pushing knowledge in the Drug Industry : Ghost-Managed Science », 2014, « Medical Publishing and the Drug Industry : is medical science for sale », Learned Publishing, 2012 ; « Publication ethics and the ghost management of medical science », Bioethics, 2010 ; « Ghost Management : How Much of the Medical Literature Is Shaped Behind the Scenes by the Pharmaceutical Industry ? », Plos, 2007, « Industry-corrupted psychiatric trials », Psychiatr. Pol. 2017

8. « Physicians and the pharmaceutical industry : is a gift ever just a gift ? », JAMA 2000 ; « A Social Science Perspective on Gifts to Physicians From Industry », JAMA, 2003

9. ProPublica et The Boston Globe, 2009-2017




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