La Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) du Saguenay-Lac-Saint-Jean n'a pas fait son travail adéquatement dans le cas d'un enfant décédé en 2016, moins d'un mois après que son cas a été signalé aux autorités.

À la suite d'une enquête, dont les conclusions viennent d'être dévoilées, la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse conclut à de «graves lacunes dans le processus d'analyse du signalement et à des lésions des droits de l'enfant».

La commission n'a pas révélé les circonstances du décès de l'enfant, ni son identité ou son âge. Le rapport complet de l'enquête n'est pas rendu public; seules les conclusions et recommandations sont disponibles. L'enquête avait été demandée par la ministre déléguée à la Protection de la jeunesse, Lucie Charlebois, en juillet 2016.

Des manquements sont survenus à toutes les étapes, de la part de nombreux professionnels, selon l'enquête. On note entre autres que:

- Plusieurs professionnels ont omis de signaler la situation préoccupante de l'enfant, malgré deux visites médicales et des suivis par une nutritionniste, un physiothérapeute et des infirmières spécialisées en petite enfance. «Ces services ont pris fin pour des motifs qui auraient justifié un signalement», note la commission, qui rappelle l'obligation de signalement à la DPJ «pour tout professionnel qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d'un enfant est ou peut être considéré comme compromis».

- Malgré des «blessures inquiétantes depuis la naissance de l'enfant, l'inaction des parents face à ces blessures et la véracité questionnable de leurs versions en lien avec ces accidents», la DPJ a classé ce cas dans la catégorie des négligences sur le plan éducatif, au moment du premier signalement, en mai 2016. Elle aurait plutôt dû le considérer comme un cas d'abus physique, ce qui aurait permis de mettre en place des mesures plus importantes.

- Lors du décès, le dossier de l'enfant était en attente d'un premier contact depuis 23 jours, a admis la DPJ. Pourtant, une intervention immédiate aurait dû être faite en raison de «la vulnérabilité de l'enfant et de la gravité des faits indiqués au signalement», déplore la commission.

- La seule rencontre avec les parents a eu lieu au bureau de la DPJ, sans l'enfant, malgré sa situation préoccupante. «La Commission est d'avis que le personnel devait se rendre au domicile des parents afin d'y recueillir des informations pertinentes et nécessaires à l'évaluation du signalement».

À cause de ces graves erreurs, la commission demande à la DPJ du Saguenay-Lac-Saint-Jean de réviser ses pratiques, d'améliorer la formation de son personnel et de s'assurer d'agir dans les délais prescrits dans les cas graves, «particulièrement dans les situations d'enfants de 0 à 5 ans». 

La DPJ devra faire rapport à la commission au plus tard le 1er octobre 2017 des mesures qu'elle a mises en place. La commission demande aussi à la ministre Charlebois de créer une équipe régionale d'experts en santé et en abus physiques en lien avec les services de protection de la jeunesse.

La commission rappelle qu'elle mène aussi une enquête sur l'ensemble du processus de signalements en protection de la jeunesse au Saguenay-Lac-Saint-Jean.